對(duì)于任何一個(gè)病例，首先需要?dú)w納出患者的病例特點(diǎn)，病例特點(diǎn)一般力求簡潔、高度概括；第二步根據(jù)病例特點(diǎn)提出臨床診斷和鑒別診斷，找到支持點(diǎn)和不支持點(diǎn)；第三步根據(jù)診斷和鑒別診斷進(jìn)行針對(duì)性的確診和排除檢查；最后針對(duì)疾病給出治療方案。

病例：胃潰瘍

1. 歸納患者的病例特點(diǎn)

• 中年男性，慢性病程，急性加重伴嘔血黑便

• 有飲酒史

• 進(jìn)食刺激性食物后腹痛加重

• 溫水、溫牛奶、小蘇打可緩解疼痛

• 飯后過半個(gè)小時(shí)或1小時(shí)就開始疼

• 有饑餓痛

• 嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物

• 有黑便

• 貧血面容，面容痛苦

• 上腹有壓痛，

• 腸鳴音活躍，4-6次/分

2. 診斷

A. 胃潰瘍

（1）慢性病程，周期性發(fā)作，常與季節(jié)變化、精神因素、飲食不當(dāng)有關(guān)；或長期服用能致潰瘍的藥物如阿司匹林等。

（2）上腹隱痛、灼痛或鈍痛，服用堿性藥物后緩解。典型胃潰瘍常于劍突下偏左，好發(fā)于餐后半小時(shí)到1～2小時(shí)。疼痛常伴反酸、噯氣。

（3）基礎(chǔ)泌酸量及最大泌酸量測(cè)定有助診斷。胃潰瘍的基礎(chǔ)泌酸量正常或稍低，但不應(yīng)為游離酸缺乏。

（4）潰瘍活動(dòng)期大便隱血陽性。

（5）X線鋇餐檢查可見龕影及黏膜皺襞集中等直接征象。單純局部壓痛，激惹變形等間接征象僅作參考。

（6）胃鏡檢查，可于胃部見圓或橢圓、底部平整、邊緣整齊的潰瘍。根據(jù)潰瘍面所見，可分為：

①活動(dòng)期：潰瘍面為灰白或褐色苔膜覆蓋，邊緣腫脹，色澤紅潤、光滑而柔軟。

②愈合期：苔膜變薄，潰瘍縮小，其周圍可見黏膜上皮再生的紅暈；或潰瘍面幾乎消失，其上有極少的薄苔。

③瘢痕期：潰瘍面白苔已消失，變成紅色充血的瘢痕；可見皺襞集中。

具備以上（1）（2）（5）或（2）（6）項(xiàng)者可作胃潰瘍?cè)\斷，對(duì)診斷為胃潰瘍者須與惡性潰瘍鑒別，凡能進(jìn)行胃鏡檢查者應(yīng)做胃黏膜活檢予以確診。

B.上消化道出血

（1）有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應(yīng)激性病變等。

（2）嘔血和（或）黑便。

（3）出血，不同程度時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，輕者可無癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生出血性休克。

（4）發(fā)熱。

（5）氮質(zhì)血癥。

（6）急診內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查有助診斷。

3.主要鑒別診斷

A.胃惡性腫瘤

通常有上腹部不適，飽脹，隱痛，食欲不振，嘔吐，黑便等類似胃和十二指腸潰瘍癥狀和病史。如45歲以上、有上述癥狀經(jīng)積極治療效果仍不佳，或伴有進(jìn)行性消瘦，貧血者應(yīng)考慮到胃癌的可能性。

胃癌的判斷標(biāo)準(zhǔn)觀察體征：一般胃癌患者在患病早期無任何體征，進(jìn)展期可有上腹部腫塊，質(zhì)硬，有結(jié)節(jié)，伴有壓痛。晚期轉(zhuǎn)移時(shí)有左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，發(fā)生臟器轉(zhuǎn)移時(shí)則有相應(yīng)體征。這是胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。

胃惡性腫瘤患者多數(shù)年齡大，有惡病質(zhì)，腹痛不規(guī)律，腫瘤標(biāo)志物可能升高，胃鏡及病理可確診。

B．急性胰腺炎

患者多為暴飲暴食誘發(fā)，有急腹痛、發(fā)熱、黃疸等體征，血清或尿淀粉酶顯著升高及CAm/CCr（淀粉酶清除率與肌酐清除率比值）增高，多數(shù)有膽石癥或高脂血癥，上腹CT可見胰腺炎癥水腫，可診斷急性水腫型胰腺炎。若病情急劇惡化，腹痛劇烈，發(fā)熱不退，淀粉酶持續(xù)不降，有休克、腹水、低血鈣者，可診斷為出血壞死型胰腺炎。

C．急性胃黏膜病變

定義：指胃黏膜發(fā)生不同程度糜爛、淺潰瘍和出血為特征的病變，以急性黏膜糜爛病變?yōu)橹髡叻Q急性糜爛性胃炎；以黏膜出血改變?yōu)橹髡叻Q為急性出血性胃炎，常發(fā)生于應(yīng)激狀態(tài)，以多發(fā)性潰瘍?yōu)橹髡呖煞Q為應(yīng)激性潰瘍。

癥狀有上腹痛、嘔血或黑便；有服用有關(guān)藥物、酗酒或可導(dǎo)致應(yīng)激狀態(tài)的疾病史；起病驟然，突然嘔血、黑便。可出現(xiàn)在應(yīng)激性病變之后數(shù)小時(shí)或數(shù)日；出血量多，可呈間歇性、反復(fù)多次，常導(dǎo)致出血性休克。起病時(shí)也可伴上腹部不適，燒灼感、疼痛、惡心、嘔吐及反酸等癥狀。胃鏡可確診。

D.膽總管結(jié)石伴急性膽管炎

膽總管結(jié)石伴急性膽管炎患者可有夏柯三聯(lián)征：腹痛、發(fā)熱，黃疸，腹部查體有腹膜刺激癥狀，膽囊積液時(shí)可捫及膽囊，但肝內(nèi)膽管梗阻致膽管炎時(shí)腹部可無特異體征。血常規(guī)和上腹B超、上腹CT、MRCP有助診斷。

E．慢性膽囊炎急性發(fā)作

患者有膽囊炎病史，急性發(fā)作時(shí)主要癥狀為右上腹痛、惡心、嘔吐和發(fā)熱。患者常首先出現(xiàn)右上腹痛，向右肩背部放散，疼痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，可伴隨有惡心、嘔吐。嘔吐物為胃、十二指腸內(nèi)容物。后期出現(xiàn)發(fā)熱，多為低熱，寒戰(zhàn)、高熱不常見，早期多無黃疸，當(dāng)膽管并發(fā)炎癥或炎癥導(dǎo)致肝門淋巴結(jié)腫大時(shí)，可出現(xiàn)黃疸。血常規(guī)和上腹B超、上腹CT有助診斷。

4. 輔助檢查

根據(jù)診斷和鑒別診斷進(jìn)行針對(duì)性化驗(yàn)檢查。

5. 治療

 (1)患者有消化道出血，告病重，應(yīng)先進(jìn)行止血治療，暫禁飲食，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)流食。常規(guī)用藥：抑酸、止血、保護(hù)黏膜，糾正貧血。

蘭索拉唑?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑，可抑制胃酸分泌，提高pH值；血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH>6才能有效發(fā)揮，而形成的凝血塊在pH<5的胃液中會(huì)迅速被消化，因此提高胃內(nèi)pH值具有止血作用。替普瑞酮為胃黏膜保護(hù)劑，具有組織修復(fù)作用，特別能強(qiáng)化抗?jié)冏饔谩；颊咭虺鲅霈F(xiàn)缺鐵性貧血，可靜脈用蔗糖鐵補(bǔ)充鐵，糾正貧血。出血患者多容易合并感染，可用頭孢二代預(yù)防感染。

(2)患者出血停止，繼續(xù)給予糾正貧血治療，Hp陽性，給予根除Hp治療。目前根除Hp多采用四聯(lián)療法，阿莫西林克拉維酸鉀+克林霉素+蘭索拉唑+膠體酒石酸鉍。此療法耐藥性低。若患者對(duì)阿莫西林過敏，可更換為左氧氟沙星或甲硝唑、呋喃唑酮。根除Hp四聯(lián)療法療程14天，14天后，改為PPI+胃黏膜保護(hù)劑，胃潰瘍用藥療程6-8周。療程結(jié)束后應(yīng)復(fù)查胃鏡。

（3）出院時(shí)給予用藥及疾病康復(fù)、預(yù)防指導(dǎo)，囑定期復(fù)查，不適隨診。