【一般資料】

患者女，47歲

【主訴】

因口腔糜爛潰瘍3個月，全身紅斑、水皰、糜爛1個月于2015年9月6日入院。

【現(xiàn)病史】

入院前3個月，患者無明顯誘因出現(xiàn)口腔黏膜多處糜爛、潰瘍，伴疼痛及進食困難，在當?shù)啬翅t(yī)院口腔科確診為天皰瘡，給予甲潑尼龍40 mg/d、雷公藤、四環(huán)素(具體劑量不詳)等藥物治療，病情可控制。

1個月前，患者因體重增加自行停服甲潑尼龍等藥，皮疹逐漸加重，全身出現(xiàn)紅斑、水皰、大皰，水皰破潰形成大片糜爛面及潰瘍，滲液明顯，不易愈合。口腔黏膜再次出現(xiàn)糜爛、潰瘍，伴劇烈疼痛。自服中藥后皮疹無好轉，全身出現(xiàn)較多膿性分泌物及蠣殼樣厚痂，為進一步診治來我院。

【體格檢查】

神清神萎，體溫36.6 ℃，脈搏106次，呼吸20次，血壓120/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心肺腹無明顯異常，雙小腿輕度凹陷性水腫。

皮膚科檢查：頭面、軀干、四肢泛發(fā)大小不等的紅斑、暗紅斑，紅斑及正常皮膚上散在花生米至鴿蛋大小的松弛性水皰、大皰，皰液清亮，Nikolsky征陽性，部分水皰破潰留下大片紅色糜爛面，其上較多黃色膿性分泌物，顏面部覆蓋蠣殼樣黑色厚痂，不易剝脫。口腔黏膜、唇黏膜及舌見多處潰瘍，上覆黃白色分泌物，張口受限，頭部厚痂積膿，可見束狀發(fā)，散發(fā)腥臭氣味。

【輔助檢查】

入院檢查：白蛋白36.8 g/L，空腹血糖6.96 mmol/L，總膽固醇5.8 mmol/L。

X線胸片提示：左肺下葉陰影，不除外炎癥。

腹部彩超提示：部分肝實質回聲稍密集，膽囊息肉樣病變。口腔糜爛面刮片真菌鏡檢念珠菌陽性。血清Dsg1、Ds93陽性，BP180陰性。

皮損組織病理：表皮內水皰，皰內見棘層松解細胞和炎癥細胞。直接免疫熒光：表皮角質形成細胞間IgG、C3網(wǎng)狀沉積(++)，IgA、IgM、Clq陰性；間接免疫熒光：天皰瘡抗體滴度為1：80。

血常規(guī)、心肌酶譜、心肌標志物、體液免疫(包括IgA、IgG、IgM及補體)、腫瘤標志物(包括癌胚抗原、甲胎蛋白、糖類抗原125、糖類抗原15-3)均無明顯異常。皮損表面分泌物細菌培養(yǎng)為棒狀桿菌Ⅰ群。頭部、胸部、腹部及盆腔CT掃描提示副鼻竇炎癥，左肺舌葉炎癥。

【初步診斷】

入院診斷為尋常型天皰瘡、口腔念珠菌感染、低蛋白血癥、皮膚感染、肺部感染。

【治療經(jīng)過】

入院后密切監(jiān)測生命體征，血壓、脈搏波動在正常范圍，體溫波動在36.6-37.5℃，監(jiān)測血糖基本正常。

給予沖洗結膜囊、口腔護理，低鹽低脂高蛋白流質飲食，并給予甲潑尼龍80 mg/d靜脈滴注，大劑量丙種球蛋白0.4 g.kg-1.d-1。沖擊治療3 d，環(huán)磷酰胺(CTX)每周0.4 g沖擊治療2次(后因肝功能異常停用)，口服氟康唑150mg/d，靜脈滴注頭孢西丁鈉2 g日2次，并輔以四環(huán)素0.5 g日2次、雷公藤多苷20mg日3次口服及其他抑酸護胃、補鉀、補鈣、局部高錳酸鉀液(1：8 000)清洗換藥等治療。

治療10 d后療效欠佳，仍有新發(fā)水皰，糜爛面明顯擴大，膿性分泌物增多。口腔真菌鏡檢為陰性，遂停服氟康唑。復查肝功能提示肝酶進行性升高，丙氨酸轉氨酶121—224 U/L，天冬氨酸轉氨酶68.74 U/L，白蛋白進行性降低(22.8～26.6 g/L)。

請消化科醫(yī)生會診后補充診斷藥物性肝炎，給予還原性谷胱甘肽、復方甘草酸苷靜脈滴注，人血白蛋白靜脈滴注對癥支持治療。

根據(jù)藥敏試驗將抗生素調整為注射用去甲萬古霉素靜脈滴注。患者皮損處仍有較多分泌物，再次取不同部位分泌物做細菌培養(yǎng)加藥敏，提示為金黃色葡萄球菌(腋窩)，銅綠假單胞菌(頸部)，后者對萬古霉素耐藥。

經(jīng)科室集體討論后將抗生素調整為鹽酸莫西沙星注射液(商品名佰美諾)和注射用美羅培南(商品名安吉利)聯(lián)合抗感染治療(療程14 d)。住院第15天，患者出現(xiàn)左下肢明顯腫脹，伴疼痛不適，雙下肢動靜脈彩超，提示左側股總、股淺、股深靜脈內稍低回聲及等回聲物，考慮血栓形成；血D-2聚體1.6 mg/L，明顯升高，補充診斷左下肢深靜脈血栓形成。考慮到有發(fā)生肺動脈栓塞的風險，立即給予依諾肝素40mg每12小時1次皮下注射抗凝治療。

因患者病情較重，皮疹好轉不明顯，訴口腔黏膜糜爛面疼痛劇烈，進食較少，每日分泌物多，消耗大，故給予補充維生素、氨基酸、人血白蛋白、血漿等對癥支持治療，并加強局部換藥治療。

經(jīng)上述處理后，患者病情明顯好轉，全身無新發(fā)水皰，糜爛面逐漸縮小，分泌物減少，且出現(xiàn)較多新生點片狀皮島，疼痛明顯減輕，精神食欲好轉，左下肢腫脹明顯消退。人院第20天，甲潑尼龍減量為70 mg，d靜脈滴注，入院第35天減量為60 mg/d，入院第45天改為甲潑尼龍片60mg/d口服，皮疹無反復，頭面部、口唇周圍痂殼全部脫落，軀干、雙上肢糜爛面全部愈合，留下淡褐色色素沉著。

輔助檢查血常規(guī)、凝血四項、D-2聚體、肝腎功能、電解質恢復正常，再次復查口腔真菌鏡檢陰性，間接免疫熒光提示天皰瘡抗體滴度1：40，較前下降，雙下肢動靜脈彩超提示左下肢深靜脈仍有血栓形成。后續(xù)治療包括糖皮質激素逐漸減量、抗凝、對癥支持和皮膚換藥護理。患者目前仍在隨訪中。