北京中醫(yī)藥大學(xué)姚高升教授多年從事皮膚病、免疫疾病的中醫(yī)臨床工作，經(jīng)驗(yàn)豐富，認(rèn)識(shí)病機(jī)透徹、化繁為簡(jiǎn)，用藥少、專、精，療效佳。筆者曾跟隨姚高升出診，總結(jié)出姚高升治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的經(jīng)驗(yàn)一二，具體如下。

　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種自身免疫性疾病，其血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體。多見于中青年女性，20～40歲，男女之比約為1:10。系統(tǒng)性紅斑狼瘡除皮損外，還可累及腎、心、腦、血液、關(guān)節(jié)等多臟器、多系統(tǒng)。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年推薦的系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)中明確了系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床診斷的11條內(nèi)容：⑴頰部紅斑；⑵盤狀紅斑；⑶光過敏；⑷口腔潰瘍；⑸關(guān)節(jié)炎；⑹漿膜炎；⑺腎臟病變；⑻神經(jīng)病變；⑼血液學(xué)異常：溶血性貧血，或白細(xì)胞或淋巴細(xì)胞或血小板減少；⑽免疫性異常；⑾抗核抗體。符合其中四項(xiàng)或四項(xiàng)以上而又排除其他疾病者可診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。而在活動(dòng)期大多數(shù)患者有全身癥狀：發(fā)熱，尤以低中度熱常見，神疲乏力，體重下降等。根據(jù)姚高升的臨床經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常見的三大癥為：發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、貧血。其脈多為沉脈。

　　中醫(yī)文獻(xiàn)記載系統(tǒng)性紅斑狼瘡

　　中醫(yī)學(xué)史上無(wú)紅斑狼瘡的記載，學(xué)者大多將其歸屬于“陰陽(yáng)毒”范疇。《金匱要略》曰：“陽(yáng)毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血……陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛……”。系統(tǒng)性紅斑狼瘡首要癥狀為蝶形紅斑、網(wǎng)狀青斑，蝶形紅斑屬陽(yáng)毒，網(wǎng)狀青斑屬陰毒。姚高升認(rèn)為系統(tǒng)性紅斑狼瘡亦可歸屬于少陰病。《傷寒論》曰：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者”，少陰病本不應(yīng)發(fā)熱，但因有表里證，故“反發(fā)熱”。在系統(tǒng)性紅斑狼瘡的急性期，90%的患者出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱，可高、中、低度熱，該熱不直接等同于太陽(yáng)表證的發(fā)熱，不伴惡寒。腎為水臟，卻藏龍雷之火。陳世鐸曰：“腎中之水，有火則安，無(wú)火則泛。”可見腎中水火，共處一宅。腎為先天之本，而易感人群的先天稟賦不足或受損，因外邪伏于虛處而無(wú)力外發(fā)，蘊(yùn)蓄成毒，水虧于下，火失其制約而浮越，就像水淺不養(yǎng)龍，于是離位上奔。或腎水寒甚，逼龍雷之火上浮于外，就像水漲則龍飛。陽(yáng)氣浮越于外則出現(xiàn)發(fā)熱。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者多脈沉，因其少陰里虛，若出現(xiàn)便溏、手足厥冷麻木，甚至有雷諾癥則說(shuō)明里陽(yáng)虛甚。總之，腎虛為系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病的本質(zhì)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡可因患者的體質(zhì)不同而有寒化和熱化兩種轉(zhuǎn)歸，即從陰化寒與從陽(yáng)化熱。患者素體陰虛，陰虛則陽(yáng)盛，故“從陽(yáng)化熱”形成熱化證，臨床多見：心煩不得眠、咽干口燥、舌尖紅苔薄黃、脈細(xì)數(shù)等癥狀。患者素體心脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)虛則陰盛，故“從陰化寒”形成寒化證，臨床多見心煩、神疲乏力、便溏或自利、手足厥冷等癥狀。

　　陰陽(yáng)為綱，虛熱瘀毒為目

　　姚高升認(rèn)為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病性為本虛標(biāo)實(shí)，腎虛為本，熱、瘀、毒為標(biāo)，病變涉及多臟腑，為表里、虛實(shí)、寒熱間夾的復(fù)雜疑難病。臨床診斷該辨病以陰陽(yáng)兩綱，在表在上清淺者為陽(yáng)，在里在下深重者為陰；面赤斑斑為陽(yáng)，面目青為陰；熱甚者為陽(yáng)，熱輕者為陰……陰陽(yáng)的概念是相對(duì)的，在認(rèn)識(shí)疾病時(shí)當(dāng)不離陰陽(yáng)。

　　虛：腎虛是系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病的本質(zhì)。“正氣存內(nèi)，邪不可干”。腎虛貫穿系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情的始終。腎為先天之本，大多易感人群皆先天稟賦不足。脾為后天之本，先天、后天之本相互資助、相互促進(jìn)。先天之本不足則無(wú)以資助、促進(jìn)后天之本，或腎水寒極則傷脾陽(yáng)，再加上飲食勞倦，致使脾胃氣虛而發(fā)熱。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中提到：“是熱也非表傷寒邪，皮毛間熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而燥熱，上徹頭頂，旁徹皮毛。渾身燥熱”。脾胃氣虛，清陽(yáng)無(wú)力上行，脾虛濕聚，下陷肝腎，郁而化火而成陰火。故“甘溫除大熱”之法被后世推崇：實(shí)元?dú)庖越∵\(yùn)脾氣，氣機(jī)暢達(dá)，身熱諸癥皆除，補(bǔ)中益氣湯為其代表方。姚高升在治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡時(shí)，不論病情急緩，發(fā)熱與否，皆用大量的生黃芪以達(dá)到補(bǔ)益脾腎之功，至少用30克，甚至用100～200克。《神農(nóng)本草經(jīng)》將黃芪歸為“上品”，“味甘，氣微溫，氣薄而味濃，可升可降……專補(bǔ)氣，入肺脾三焦經(jīng)，尤可補(bǔ)血。主治癰疽，久敗瘡，以補(bǔ)益之力能生肌肉。”有些系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者出現(xiàn)四肢末端缺氧而紫紺、潰爛后創(chuàng)口遲遲不愈合，用生黃芪效佳。《本草綱目》曰：“黃芪甘溫純陽(yáng)，其用有五：補(bǔ)諸虛不足，一也；益元?dú)猓玻粔哑⑽福玻蝗ゼ幔囊玻慌拍撝雇矗钛瑑?nèi)托陰疽，為瘡家之圣藥，五也。”生黃芪亦可解毒。黃芪非大熱大燥之品，以君子之德補(bǔ)益元?dú)猓瑴貪?rùn)如玉，元?dú)馓摃r(shí)萬(wàn)不可用霸主之道，以附桂等大熱大燥之品補(bǔ)益元?dú)猓斐蓧鸦鹗硽獾木置妗，F(xiàn)代藥理研究黃芪有平衡人體免疫力，改善血液循環(huán)的作用。姚高升主要用一味黃芪療系統(tǒng)性紅斑狼瘡之虛。

　　熱：90%的患者在系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性期出現(xiàn)發(fā)熱。姚高升認(rèn)為此發(fā)熱可以用“陰火理論”和“少陰病脈沉反發(fā)熱”來(lái)解釋。由此，氣虛、陽(yáng)虛引起的發(fā)熱當(dāng)甘溫除熱，陰虛引起的發(fā)熱當(dāng)養(yǎng)陰清熱，代表方為補(bǔ)中益氣湯和知柏地黃丸。姚高升常用麥冬、石斛、知母、黃柏或青蒿、鱉甲養(yǎng)陰清熱。麥冬、石斛清養(yǎng)胃陰，知柏滋養(yǎng)腎陰，青蒿清虛熱，鱉甲潛降浮陽(yáng)，二者合用有青蒿鱉甲湯之意。火性炎上，常引起口眼干澀、口腔潰瘍，而陰火或浮陽(yáng)作為虛火，纏綿難清而致反復(fù)口腔潰瘍，此時(shí)用石斛12～15克、麥冬12～15克，甘寒養(yǎng)陰療口眼干澀；用知母15克、黃柏20克滋養(yǎng)腎陰治療反復(fù)口腔潰瘍，病重者再加青蒿15克、鱉甲15克以增強(qiáng)療效。姚高升喜用生石膏，少則30克,多至100克。生石膏甘辛寒，寒涼辛散，甘者，緩補(bǔ)脾氣，止渴去火，入肺胃二經(jīng)，適宜清陰火。

　　瘀：瘀為系統(tǒng)性紅斑狼瘡病程中的病理產(chǎn)物，一般因虛、熱所致，元?dú)馓摱嘘幓穑幓鹱平蜓绿叼觥！墩f(shuō)文解字》曰：“瘀，積血也”。就中醫(yī)學(xué)而言，瘀為離經(jīng)之血，血結(jié)不行謂之瘀，血行不暢亦謂之瘀。瘀血理論在王清任的認(rèn)識(shí)中達(dá)到了一個(gè)成熟狀態(tài)，他認(rèn)為久病入絡(luò)則瘀，久病則虛，虛和瘀互為因果，惡性循環(huán)。在系統(tǒng)性紅斑狼瘡的后期，臨床癥狀往往出現(xiàn)多臟器、多組織纖維化、肝脾腫大等，因血行不暢，郁積于器官之內(nèi)而成有形病變。面赤斑斑或面目青等有色病變亦因瘀所致。針對(duì)病理產(chǎn)物瘀當(dāng)治血、養(yǎng)血、涼血、活血。姚高升喜用桃仁20克、紅花12克、生蒲黃12克、五靈脂12克、制乳香、制沒藥各3克、雞血藤30克、白芥子12克等。桃紅活下焦蓄血，桃仁味甘苦性平，行血、潤(rùn)燥活血，主治瘀血血閉，癥瘕邪氣；紅花辛而甘溫苦，活血通經(jīng)，主治經(jīng)閉、癥瘕。桃仁緩和，無(wú)攻伐之弊；紅花潤(rùn)血，因治血而治風(fēng)。生蒲黃、五靈脂組合成名方失笑散，蒲黃甘平，生用破血，五靈脂甘溫，生用行血，二者合用通利血脈，活血散瘀，主要治療肝經(jīng)瘀血。制乳香、制沒藥皆為樹脂，乳香辛苦溫，沒藥辛苦平，辛開苦降以調(diào)暢氣機(jī)，通氣活血。張錫純提出，二者并用宣通臟腑、流通經(jīng)絡(luò)，治心胃脅腹肢體關(guān)節(jié)諸疼痛，雖開通卻不耗傷氣血。雞血藤苦甘溫，入肝腎經(jīng)，補(bǔ)血、活血、通絡(luò)，治療月經(jīng)不調(diào)，風(fēng)濕痹痛等。長(zhǎng)期服用雷公藤可引起部分女性患者月經(jīng)紊亂甚至停經(jīng)，用雞血藤行血調(diào)經(jīng)，二者配伍可起到減毒增效的作用。白芥子辛溫，歸肺胃經(jīng)，化痰利氣、散結(jié)消腫，專開結(jié)痰，化皮里膜外之痰。百病皆由痰作祟，尤其像系統(tǒng)性紅斑狼瘡這種復(fù)雜疑難性疾病，更要注重化痰，且此痰頑固比較難化。

　　毒：尤在涇曰：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂。”故寒熱之邪蘊(yùn)蓄皆可化毒。姚高升認(rèn)為系統(tǒng)性紅斑狼瘡多為熱病，即使中寒邪，也多郁而化熱，熱邪蘊(yùn)蓄化毒。在系統(tǒng)性紅斑狼瘡后期，有些患者可有血管炎的癥狀：四肢末端血液循環(huán)差、冰冷麻木、紫紺甚至潰爛，日久不愈。上述癥狀皆可看為毒作祟，當(dāng)須清熱化毒。姚高升善用雷公藤，一般15克，甚至用40克。雷公藤味苦、辛，性涼，大毒，歸肝腎經(jīng)。功效為清熱解毒、祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、消腫止痛。臨床上治療免疫性疾病、抗炎、抗腫瘤。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)雷公藤既影響體液免疫又作用于細(xì)胞免疫，可調(diào)整機(jī)體的免疫功能；有激素樣抗炎作用，又無(wú)依賴性，藥效較激素緩慢，但效佳。因雷公藤有大毒，可能造成肝腎毒性、生殖功能的影響。其毒性在皮，而臨床上用的雷公藤為去皮之品，在一定程度上可以減毒。有人單用雷公藤多苷片，單體藥造成的中毒反應(yīng)更明顯。雷公藤飲片相對(duì)單體，毒性亦大大減少。姚高升多年經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期服用雷公藤飲片多引起育齡婦女月經(jīng)紊亂，雞血藤配伍雷公藤增效減毒，防治月經(jīng)紊亂。系統(tǒng)性紅斑狼瘡?fù)斐膳曰颊咴陆?jīng)愆期，經(jīng)量少，這時(shí)候用雷公藤調(diào)節(jié)免疫功能，反而使月經(jīng)恢復(fù)正常。

　　醫(yī)案

　　蔡某，女，24歲。2016年7月22日初診。

　　主訴：面部蝶形紅斑3個(gè)月。3個(gè)月前發(fā)現(xiàn)面部蝶形紅斑，伴面、肢體水腫，關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)發(fā)熱。月經(jīng)推遲10余天。舌胖紅，脈沉。西醫(yī)診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。口服硫酸羥氯喹片400毫克/日，一日2次。中醫(yī)診斷為陰陽(yáng)毒，病性本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)為腎虛為本，熱、瘀、毒為標(biāo)，治宜補(bǔ)虛活血，清熱解毒。

　　處方：生黃芪80克，當(dāng)歸12克，生地80克，生石膏60克，忍冬藤60克，雷公藤15克，桑寄生30克，雞血藤30克，蠶砂15克，楮實(shí)子15克，旱蓮草30克，生甘草6克，14劑。

　　二診（2016年8月5日）：服藥半月后面腫消退，紅斑變淡，頭發(fā)脫落，舌胖淡紅苔薄白，便稀，脈沉好轉(zhuǎn)。口服硫酸羥氯喹片變?yōu)?00毫克/日，一日3次。處方：上方加菟絲子50克，制附子8克，14劑。

　　按：本例為較典型的系統(tǒng)性紅斑狼瘡。面部蝶形紅斑，面、肢體水腫，關(guān)節(jié)痛，自身免疫抗體多項(xiàng)陽(yáng)性，雖無(wú)發(fā)熱、貧血。姚高升主要宗補(bǔ)虛活血，清熱解毒之大法予以治療。重用生黃芪以大補(bǔ)元?dú)舛リ幓穑＜纳㈣鷮?shí)子、旱蓮草平補(bǔ)腎氣；當(dāng)歸、生地、雞血藤、雷公藤?zèng)鲅⒒钛B(yǎng)血；生地、生石膏、忍冬藤等清氣分、血分之熱；雷公藤以毒攻毒，臨床上姚高升一般用15克以起到舉足輕重的作用。生甘草和中。二診，因患者便稀而續(xù)補(bǔ)腎陽(yáng)，故加菟絲子、制附子。

　　西醫(yī)在臨床上治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要手段是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，但副作用明顯。姚高升認(rèn)為，系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性期可用糖皮質(zhì)激素沖擊療法以控制病情，病情穩(wěn)定后則減至維持量，并加入補(bǔ)虛、清熱、活血、解毒的中藥治療。糖皮質(zhì)激素在緩解期可一直服用維持量，聯(lián)合補(bǔ)鈣，口服中藥須持續(xù)，即使無(wú)臨床癥狀，各項(xiàng)免疫抗體弱陽(yáng)性甚至正常也要間歇口服湯藥。預(yù)防往往比治療更重要，要避免疾病再次發(fā)作。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的中藥治療可改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者壽命。姚高升治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡時(shí),重用生黃芪，善用毒藥雷公藤，喜用藤藥，辨病準(zhǔn)，立法穩(wěn)，用藥狠，膽大心細(xì)、智圓行方，體現(xiàn)了大醫(yī)風(fēng)范。（戴方圓 關(guān)靜 杜兵 北京中醫(yī)藥大學(xué)）

（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）