在討論財政支付醫生薪酬這一制度安排的優劣之前，我們首先需要闡明強激勵機制和弱激勵機制的含義，然后說明盡管人們傾向于選擇強激勵機制，但是由于信息不對稱的原因，同時也由于激勵機制之間缺乏協調性（即激勵不相容），表面上的強激勵機制常常會蛻變成弱激勵機制。

所謂強激勵機制指的是這樣一種薪酬制度：一個人獲得的勞動報酬和其工作努力程度（即勞動付出的量和質）高度正相關，也就是“多勞多得、少勞少得、不勞不得”的收入分配制度；所謂弱激勵制度即勞動報酬和勞動付出相關性不大的制度——只要行為人達到既定的工作要求，就能夠拿到一個基本固定的薪酬。在這個工作要求之上，多勞并不多得，少勞亦不少得。

直覺上，大家會認為強激勵制度優于弱激勵制度，然而，激勵對頭、不會引致被激勵人行為扭曲的強激勵制度遠不如一些人想象的那樣容易實施。實際上，一些本來希望具有強激勵效應的制度安排常常最終蛻變為幾乎沒有激勵效果的弱激勵制度。原因在于，要想使個人報酬符合“多勞多得、少勞少得、不勞不得”的原則，首要條件是能夠大致準確測度勞動付出的質和量，或者在勞動績效和勞動付出高度正相關的情況下，能夠大致準確測度勞動績效，并且對測度方法和測度結果，相關各方要能夠觀察、核實和形成共識。

做到這一點并不容易，甚至根本做不到。許多工作測度（監督）起來非常困難，許多勞動的質和量外人很難測度。勞動成果若為有形的物質產品或者貨幣收入，產量和質量可能較容易測度。但是往往至少在短期內，勞動成果和勞動付出并沒有嚴格的正相關關系，農業產出就是一個典型例子。同時，許多勞動成果是無形的，產量和質量很難測度，醫療服務就是如此。

測度勞動付出或勞動成果的質和量，即所謂的“監督考核”或者“績效考核”，一方面面臨著上述測度困難問題，另一方面，即使能夠監督考核，還面臨著監督考核者是否認真測度的問題。監督考核者是否認真取決于制度安排，取決于監督考核的成本歸誰承擔，收益又歸誰享受。監督考核這類工作，費心費力得罪人，如果沒有足夠的激勵，即考核者如果不能從認真考核中得到足以彌補監督付出的收益，考核者是不會認真考核監督的。

公有體制下，認真監督考核的成本一般是由監督者個人付出，主要包括個人時間和精力的付出、得罪被監督者以及放棄以權謀私收益，而收益則由廣大的服務對象（比如患者）享受，因此，這種體制下的監管，最終結果通常是監督者和被監督者達成默契，監督僅僅是走過場，所謂的績效考核制度形同虛設，從而干多干少一個樣。因此表面上的強激勵機制事實上變成了弱激勵機制。按勞分配制度之所以最后走向平均主義大鍋飯制度，根本原因就在這里。

因此，對于醫療機構及醫生，如果是由政府部門決定其工資分配，并由政府部門來進行所謂的績效考核，所謂“多勞多得、少勞少得、不勞不得”就根本做不到。也就是說，如果實施收支兩條線制度，由財政來支付醫務人員工資，最終形成的必然是一個弱激勵薪酬制度或者說論資排輩的平均主義大鍋飯制度。

對于這個結論，我們可以具體到醫療行業闡述：首先，醫生的勞動是經驗和智識付出，很難度量和核查，不管是工作時間還是服務對象數量，都不是對醫生勞動付出的準確度量；至于醫生的勞動成果，也很難度量和核查。按照經濟學激勵理論的術語，在績效考核方面，政府行政部門面臨著嚴重的信息不對稱問題。

其次，也是更根本的問題，政府官員對醫生的考核工作是典型的花別人（政府或者老百姓）的錢為別人辦事的行為，毛主席有句話說得好:“世界上怕就怕‘認真’二字”，而花別人錢為別人辦事這種行為是最不認真的。一方面，政府官員缺乏積極性把考核工作認真做好，因為認真考核醫生，耗費的是自己的精力和時間，真較真兒還得罪人，而收益者卻是患者，干嗎要那么認真？

另一方面，只有明確規定了崗位和人員編制以及相應的工資標準，才能明確需要由財政支付的工資額度。然而，一旦由行政部門來定崗定編并且明確由財政支付有編制人員薪酬，且不說由此確定的崗位和編制往往并不符合實際工作需要，并且無法根據實際需要變化及時調整，相應地就要由行政部門的政府官員來選聘員工。而政府官員利用這一選聘權把親朋好友安排在公立機構工作，并且占有國有事業單位正式編制，這種情況已經普遍到國人見怪不怪的地步了。

于是，在那些由政府部門定崗定編財政支付工資的行政事業單位，一方面，在編職工的學歷平均不夠高，使得許多國有行政事業單位的職工忙著考文憑；另一方面，每年有大量專業對口的全日制大學畢業生找不到工作。

其中原因，國人都心知肚明。坊間所說今天是個“拼爹時代”很大程度上指的就是這種情形。選聘時既已對親朋好友放寬標準，對其工作進行績效考核又怎么可能較真兒？在這種情況下，公立事業單位的領導即使有心對員工進行嚴格的績效考核，也因為投鼠忌器、掣肘多多，最后不得不流于形式。所謂的績效考核是當不得真的。更不用說某些公立機構的領導本身就是依靠關系才坐到這個位置的，這樣的領導往往缺乏能力和意愿實施嚴格的績效考核。按照激勵理論的術語，在績效考核方面，政府行政部門存在著明顯的激勵不相容問題。

因此，如果真的實行收支兩條線制度，由財政統一支付工資，最終的薪酬制度必然是論資排輩的平均主義大鍋飯制度：同樣的學歷、資歷和崗位，拿同樣的薪酬。個人薪酬與個人的實際勞動付出、與最終的勞動成果，并無多大的相關關系，這正是本節題目所屬財政支付工資必然是弱激勵薪酬制度的含義。

經驗證據支持我們這里的結論。傳統國有事業單位體制下的大鍋飯制度是人們非常熟悉的例子。另一個例證是，近幾年我國對公立中小學教師實施了財政全額負擔的“績效工資制度”。目前公認的是，這次所謂的中小學教師績效工資改革是失敗的，因為建立的中小學教師工資制度根本不是績效工資制度，而是按照學歷、年資和崗位支付工資的論資排輩的平均主義大鍋飯制度。

不過，中小學教師恰恰適用弱激勵機制，上述改革的失敗也是“歪打正著”——鑒于基礎教育目標的多重性，以及不同教育目標之間考核難度的懸殊差異，基礎教育不適用績效考核制度，否則會導致扭曲的激勵效應，片面追求高分數和升學率就是這種扭曲的具體體現。另外，從長期教育效果看，中小學教師不需要很高的工作積極性，寬松教育是更優選擇。也就是說，“財政養教”是適宜的。

但是，和教師不同，醫療機構和醫生一旦采取弱激勵方案，就會產生種種弊端，“財政養醫”并不適宜。

首先，弱激勵方案基本上就是一種固定工資方案。采用這種報酬方案一般要對員工提出一些基本的工作量和質的要求，只要達到了這些要求就能拿到這份固定工資。顯然這些有關工作的量和質的要求一定要簡單明了：事先雙方很容易達成共識、事中這些要求容易核查，事后第三方容易核實，并且簽約雙方和第三方容易達成共識。中小學教師的工作很大程度上滿足這個要求。

與此相反，對于醫生，哪怕是基本工作量要求也不容易確定，更不容易核實：所服務社區的患者數量遠不像學齡兒童數量那樣容易確定，患者的流動性也比學生的流動性大得多。一個醫生需要診療的人次高度不確定，他能夠診療的人次、每個患者所需的診療時間和費用高度個體化，它幾乎完全取決于醫生的工作意愿、工作能力和工作態度。除了接診醫生本人，其他人包括醫生同行很難了解和核查，至少在短期內是如此。

由此，如果給醫生支付固定報酬，很難對其提出簡單易行、可度量、可核查，少歧義、醫生沒有多少操縱空間的基本工作要求：接診人次、診療時間、診療費用、治愈率、患者滿意率這些可度量、可核查的指標，醫生都有很大的操縱空間。

我們可以給出一個實際例證。在2010年開始的基層醫療機構績效工資制度中，各地衛生行政部門普遍給衛生院和社區中心醫務人員設置了兩個績效考核指標，一個是門診量，意在反映醫務人員的工作量，同時也說明其滿足城鄉居民門診需求的程度，顯然這個指標是正向指標，越高越好。另一個是均次門診費用，意在反映醫務人員控制醫療費用的程度，同時也說明城鄉居民的醫療負擔，顯然這是個負向指標，越低越好。表面看來，這是很不錯的兩個指標，前一個指標能夠反映基層醫療機構解決城鄉居民“看病難”問題的程度，后一個則反映解決城鄉居民“看病貴”問題的程度。

但事實上，醫務人員很容易操縱這兩個指標，調研中我們發現，財政全額發放工資以后，各地基層醫療機構醫務人員的做法如出一轍：誘導輕病病人甚至無病者多看門診，比如建議老年人兩天來量一次血壓，以此做大門診量同時降低均次費用，同時滿足了兩個考核指標的要求。與此同時，他們又將重病者推諉到縣級醫院看病，從而降低實際工作量和工作強度。醫生如此做，實際上加劇了城鄉居民的“看病難”（需要跑到更遠的縣級醫院排更長的隊看病）和“看病貴”（縣級醫院門診費用高）問題，但是他們完全達到了政府確定的考核指標要求。

也就是說，一旦支付固定工資，除了訴諸于醫生的個人意愿和工作興趣，我們沒有有效的措施保證他滿足理想的工作要求，沒有辦法制止他以最懶散的工作方式工作。

其次，盡管醫生的工作目標是所服務人群的健康，但是健康是一個很難度量的指標，而且服務人群的健康與醫生的診療行為之間的關系也高度不確定。此外，醫生的診療行為存在嚴重的信息不對稱，即醫生診療行為適當與否，如果不適當，是因為能力問題，還是因為病情復雜導致的判斷失誤、還是因為醫生玩忽職守導致的診療失誤，外人包括其他醫生很難判斷，這使得不管是通過直接的勞動付出指標比如診療人次還是通過產出指標比如治愈率進行績效考核都行不通。

但是同時，診療效果與醫生的業務水平、工作態度和努力程度高度正相關，醫生的業務水平越高、工作態度越認真、努力程度越大，則診療效果越好，對于疾病預防工作也是如此。因此，必須有一種恰當且具有足夠強度的激勵機制才能激勵醫生努力提高業務水平、認真工作、努力工作。

再次，醫生和教師一個很大的差異是，教師操控教育成本的能力很有限，醫生則完全不同，其操控診療成本的能力極強。一個感冒，他可以建議病人回家多喝水、多休息，基本沒有成本，也可以給患者開五六百甚至八九百元的高價藥品。因此，不需要采取強激勵方案誘導教師控制成本，但必須采取強激勵方案誘導醫生控制成本。但是，引導醫生努力控制成本的強激勵方案不能簡單地建立成本考核基礎上，否則會導致醫生為了完成成本控制目標而降低醫療質量。

此外，激勵理論研究文獻早就指出過，激勵機制也是一個篩選機制，能力高者傾向于選擇強激勵方案；而能力弱者傾向于選擇弱激勵方案。此次基層醫療機構改革實踐支持這一結論，自2010年基層醫療機構開始實施收支兩條線制度以來，各地普遍出現了受到患者認可的高水平醫生流失現象。

最后，醫生從事診療活動的風險高于教師的教學活動。按照激勵理論，外在的即行為人不可控的風險過大，導致強激勵的風險補償成本超過激勵效應帶來的收益時，應該采用弱激勵方案。不過，醫生診療服務所面對的風險與此有所不同，盡管診療活動也存在醫生不可控的風險，但是診療的成功率卻與醫生的學習努力程度和工作認真程度高度正相關：也就是說，醫生的學習努力程度和工作認真程度越高，則診療失敗的風險越低。考慮到學習和工作都存在明顯的邊際產出遞減現象，要鼓勵醫生努力學習、認真工作必須有強激勵。

我們可以提供一個反面例子證實這一點，西部一家縣人民醫院從2009年開始實施收支兩條線制度和藥品零差價制度，自此該院醫務人員外出進修培訓的積極性明顯下降。對口支援該院的一家北京三甲醫院院長告訴筆者，盡管免費，該縣醫院醫生還是普遍拒絕來京進修。該縣醫院院長亦親口向筆者證實了這一點。

總結以上幾點得出的基本結論是：由于醫生的診療活動績效受醫生的業務水平、工作態度和努力程度影響很大，且醫生操控醫療費用的能力很強，而醫生的業務水平、工作態度和努力程度很難觀察和測度，因此，需要對醫生采取強激勵機制。

問題是，醫生診療活動的績效也很難量化和考核，因此很難采取顯性的績效考核機制來實現這種強激勵。依靠外在的力量（比如行政部門）進行績效考核實施強激勵根本行不通。

根據激勵理論，在生產經營活動中擁有私人信息從而難以有效監督的人成為剩余索取者和剩余控制者可以提供最優的激勵。具體到本文的分析內容，我們可以把患者、醫生和醫保付費方或相關政府部門（如果由財政來支付醫療機構運營費用）這三方看做是居民健康的三個生產者。在這三個行為人中，醫生的行為和工作績效最難以度量和考核，因此讓醫生擁有這一生產活動的剩余索取權和剩余控制權可以提供最優的激勵。

在診療活動中，醫生擁有剩余控制權事實如此，那么剩余索取權又是指什么呢？這里所謂的剩余指的是診療活動的收入減去診療成本，通俗的講就是“收支結余”。做大這一剩余的途徑如下：一是盡可能降低診療成本，二是盡可能提高診療質量從而提高診療收費，三是確定一個最優的診療收費機制使得吸引到的患者數量和結構達到最優水平，或者三者兼而有之。

按照上面的分析，短期內診療質量即診療績效難以度量和考核，從而很難據此收費。而且，短期內醫療保險籌資額既定，患者的自費支付意愿也既定，我們可以假定醫生（或醫療機構）能夠得到的醫療服務收入總量既定。在這種情況下，按照這里所講的最優激勵機制是醫生擁有剩余索取權的機制，那么具體的做法可以是以下方法中的一個：

概括起來講就是，總額預付制或者與其具有很大一致性的按人頭預付費制度恰恰契合上述激勵理論的基本原理。

按照產權理論的基本結論，醫生擁有醫療機構的剩余控制權和剩余索取權，事實上意味著醫生擁有醫療機構的所有權。這一結論和現實基本吻合，世界上成功的基層醫療機構組織模式是單個醫生私人開辦的私人診所或者幾個醫生合伙開辦的合伙制診所。

即使實施全民公費醫療的英國，很大一部分醫療機構也是民營的，其中承擔著醫療服務市場“守門人”角色的全科醫生就是獨立開業或者以合伙制形式執業的。盡管是私營醫療機構，英國的全科家庭醫生不僅收入高，而且地位很重要。他們不僅為英國民眾提供初級醫療保健服務，而且尤為重要的是他們決定著英國醫療資源的分配——英國國民健康服務體系（NHS）70-80%的醫療預算由全科家庭醫生來負責配置。

事實上，環顧世界各國，鮮有醫療機構以公立為主體取得成功的案例。事實上，大凡公立醫院占主導地位的國家，若采取醫生作為政府雇員由財政發放工資的做法，則普遍存在醫生人浮于事、服務低劣、患者住院需要排長隊數月甚至以年計的問題。英國的全民健康服務體制最受英國民眾和全世界詬病的正是這一點。自1979年以后，英國政府既開始著手對此進行改革，英國醫改的基本方向就是市場化，其核心內容即為建立醫療服務購買者與醫療服務提供者分開的新體制。這一改革至今還在進行。

當然，在上述付費機制下，醫生及醫療機構有很強的激勵降低醫療成本，甚至有可能以降低醫療質量為代價降低成本。如果我們賦予社區居民自由選擇醫生（醫療機構）的權利，當然醫保費用要跟著患者走，那么醫生為了獲得更多收入，也就有了很強的提高診療服務質量從而吸引患者的動機。

這里有兩點值得強調：首先，居民的自由選擇權實際上就是醫療機構或者醫生直接的充分競爭，有充分競爭患者才有充分的選擇權。自然，經濟學早就充分論證過，競爭是最強的激勵機制之一，只有那些所提供的醫療服務水平和收費水平讓患者更滿意的醫療機構及醫生才能爭取到更多的患者。其次，醫生傳達其診療服務質量信息的有效工具（從而也是患者選擇的標準）是其聲譽，即需要較長時間積累的名聲。

說到底，包括患者在內的消費者并不是通過成為產品和服務質量鑒別專家來實現選擇權的，而是根據企業、醫院、醫生的聲譽來做出各自的選擇。

聲譽機制是一種很有效的長期激勵機制。與所謂的績效考核制度相比，聲譽機制是一種成本更低的機制。特別是在許多情況下，法律及政府的行政管理是無能為力的，只有聲譽機制能夠起作用。而且，聲譽機制減少了對顯性激勵機制的需求，從而可以節約交易成本。

在聲譽機制下，對醫療機構及醫生損害患者利益行為的懲罰不是來自合同規定或法律制裁，而是來自于未來交易機會從而收益機會的減少。在這樣一種機制下，醫療機構和醫生的收入水平很大程度上取決于其以往的診療活動績效。從長期看，醫療機構和醫生必須對自己的行為承擔責任，因此，即使沒有顯性激勵合同，醫生們也有積極性努力工作，因為這樣做可以改進自己在醫療服務市場上的聲譽，從而提高未來的收益。

聲譽機制要發揮作用，需要三個條件：

第一，醫療機構及醫生有長期利益可追求，因此才不會為了短期利益而不講信譽。

第二，充分及時的信息披露機制。信息披露是機構和個人行為受到監督的基礎。如果一家醫療機構或一個醫生醫術欠佳或者不講醫德的信息不能被別人了解，它怎么有積極性講信譽呢？

第三，人們要有足夠的積極性懲罰不講信譽者，辦法是不再與他進行交易往來。就是說，醫療機構和醫生不敢胡作非為，主要并不是因為害怕受到法律的懲罰，而是因為害怕失去未來的交易機會。如果人們沒有積極性或者沒有辦法懲罰失信者，聲譽機制是無法建立起來的。

顯然，具體到醫生及醫療機構的診療活動，上述第一條件一般來說是成立的，基于成為一名合格醫生的高成本，醫生變換職業的成本很高，因此，一旦成為醫生，自然的選擇是長期執業，醫生存在長期利益需要追求。

第二個條件卻并不必然成立。在管辦不分導致公立醫院壟斷醫療服務市場的情況下，公立醫院真干得不好，甚至犯了什么錯，主管部門往往不僅不會公開處罰他、還會千方百計為其遮蓋，否則丟的不僅是公立醫院的聲譽和飯碗，更是政府主管部門的臉面和烏紗。沒有管辦分開，對被監管行業及其機構的信息披露就無法做到“準確、完整、及時”，這一點不僅對鐵路、體育等行業成立，對醫療行業也同樣成立。

第三個條件也不必然成立：如果決定患者在何處就醫的是政府官員而不是患者自身，比如患者就診實行行政定點制，那么懲罰權就掌握在主管部門手中，他是否有積極性及時懲罰違規違紀、不講醫德的醫院和醫生呢？這首先要看是否“管辦分開”，如果管辦不分，公立醫院壟斷醫療市場，其服務質量再差，管理再混亂，也基本是鐵定且終身成為醫保定點醫院，由于是自己的“親生兒子”，政府這個“慈父”對其所謂的嚴格管理不過是大家早已再熟悉不過的“板子高高舉起，卻輕輕放下”罷了。其次，即使做到了“管辦分開”，如果缺乏對監管者的監管，或者說對監管者缺乏問責制度，監管權就很可能不是用于強制信息披露和懲罰違規者，而是用于尋租。

最后，對于那些損害患者利益的醫生或醫療機構，如果有選擇，患者可以通過拒絕到此就醫來懲罰它，但是，很可能是管辦不分體制的必然結果，一旦公立醫院主導醫療服務市場也即壟斷了醫療市場，患者其實就喪失了選擇權，服務態度再差、服務質量再不靠譜你也只能去公立醫院。由于事實上沒有選擇權，患者對違規敗德的醫療機構的懲罰能力也就大大削弱。

所以，必須有足夠多的醫療機構和醫生供患者自由選擇，必須存在實實在在的競爭，這一懲罰機制才能有效成立。需要注意的是，這里所講的自由擇醫權主要指的是對作為醫療體系守門人的（全科）門診醫生的自由選擇權。由于信息和知識不對稱以及由此帶來的專業分工的需要，對于專科醫生和醫院的選擇權，患者很大程度上要讓渡給自己的全科家庭醫生。

值得指出的是，建立和完善醫療機構及醫生的聲譽機制也是解決中國目前嚴重的醫患矛盾的有效途徑之一。如果醫生和醫療機構有足夠的激勵為了長期利益約束自己以損害患者利益謀取私利的行為，建立良好的長期聲譽，從而獲得患者的普遍信任，那么目前如此惡劣的醫患矛盾就能夠得到有效緩解。

事實上，僅就醫療事故比重而言，目前的村醫并不優于城市醫院，但是他們與其接診患者之間的醫患矛盾并不突出，其中一個關鍵原因就是由長期關系所形成的聲譽機制在起作用。顯然，上述建立聲譽機制的三個條件，村醫幾乎全部滿足：由于學醫需要投入很大的精力和財力，村醫自然以長期執業為目的，有長期利益可追求；由于事關個人健康和生命，村民自然有足夠的積極性拒絕到醫術或醫德不佳的村醫那里就診；再則，由于長期同居一村，口口相傳，村醫醫術和醫德的信息根本不可能對村民隱瞞。因此，村醫一般不會以損害村民利益為代價謀取個人私利，由此醫患之間形成了良好的信任關系，從而把醫患矛盾控制在一個可接受的范圍內。