WHO 統計數據顯示，全世界有 1/3 的人不是死于疾病本身，而是死于不合理用藥。

我以前不信，看完本案例，我信了。

 @石頭與剪刀 分享病例：

男性患者，40 歲，4 月 7 日晚上 10 點左右因「右下腹疼痛一小時」我院急診科就診。當時全腹 B 超未見異常，血常規白細胞 13.4×10^9/L，中性比 81.7%，余正常，其他鋪助檢查未做。

該患者先后經歷了 3 位醫生的診斷和治療，用到了 7 種抗菌藥物，共 10 種藥物是否合理？讓我們來一看究竟。

值班醫生甲擬「腹痛待查，闌尾炎？」開具處方：

右下腹痛的病因非常多，鑒別診斷往往是比較困難的，本文暫且不論。

考慮到急性闌尾炎是腹痛最常見病因，我們暫且認為診斷是正確的，讓我們來看看用藥的問題。

闌尾炎的常見病因是感染，病原體以腸道桿菌、厭氧菌、腸球菌等為主。因此，在經驗性抗感染治療時，應選擇針對這些菌群的抗菌藥物。

• 依諾沙星：喹諾酮類廣譜抗菌藥物，對需氧革蘭陰性桿菌具有較高的抗菌活性，對不耐甲氧西林的葡萄球菌、糞腸球菌具有中等的抗菌活性，可涵蓋急性闌尾炎的大部分致病菌。然而，依諾沙星對厭氧菌的抗菌活性較差，不能覆蓋。

• 甲硝唑：最常用的抗厭氧菌藥物。
  

因此，選擇依諾沙星聯合甲硝唑治療，可覆蓋急性闌尾炎的絕大部分致病菌，選擇是合理的。可是......

1. 依諾沙星鹽水配？

從用法用量看，依諾沙星的血漿清除半衰期約 3～6 h，推薦每日 2 次給藥，劑量選擇也為常規用量，這些并無不妥。然而，依諾沙星在 pH 值 7 以上時可發生結晶，因此，臨床應用要求使用葡萄糖注射液配制（正確用法：將本品用 5% GS 溶解后，再加入到 100 mL 5% GS 中，并且需要避光輸注）。

也正是因為這個原因，使用依諾沙星時需囑咐患者多飲水，保持 24 小時尿量在 1200 mL 以上，以免發生結晶尿。本方案用 100 mL 的鹽水配明顯是不合理的，配置時即有可能發生結晶析出的現象。

2. 甲硝唑 0.5 g qd？

甲硝唑用于抗厭氧菌時，靜脈給藥首次劑量為 15 mg/kg，男性以 70 kg 計，約需 1 g；維持劑量 7.5 mg/kg，約需 0.5 g；根據藥代動力學特點，推薦 q6 h 或 q8 h 給藥。本方案中，甲硝唑用量為 0.5 g qd，明顯不妥，無法發揮其應有的療效。

3. 止痛不選非甾體類抗炎藥？

硫酸四氫帕馬丁注射液（顱痛定，羅通定） ，臨床適于因疼痛而失眠的病人以及用于胃潰瘍及十二指腸潰瘍的疼痛、月經痛、分娩后宮縮痛、緊張性失眠、痙攣性咳嗽等。

患者疼痛程度如何？病史中沒有具體信息，選用本品是否合理不好判斷。但通常來講，急腹癥止痛時，非甾體類抗炎藥為首選，也可選用阿片類。

4. 濫用紅花注射液

如果說使用顱痛定尚可辯解，那紅花注射液則完全是濫用。查閱說明書可知，紅花的作用主要為活血化瘀，用于閉塞性腦血管病、冠心病、脈管炎等，該患者明顯沒有用藥指征。

如果以上的錯誤（除紅花注射液外）均是由用藥知識不足所致，尚可原諒。那下邊發生的事情，還真是不該！

4 月 8 日（D2），患者仍腹痛，但癥狀較昨夜減輕，無發熱。再來診時是另一個醫生乙，仍診斷闌尾炎。開具處方：

1. 更換首診醫生的所有藥物

復診醫生更換了首診醫生的所有藥物。首先來看抗菌藥物，更換抗菌藥物一般只在兩種情況下：

（1）從理論上講前次選擇不合理；

（2）前次選擇合理，但臨床療效不佳。

對于第一點，前文已分析，明顯不是。對于第二點，患者復診時癥狀已經減輕，無發熱；退一步講，即使患者癥狀改善不明顯，首選的抗菌藥物才用了 1 天，并不足以對其療效作出評價（至少需要 3 天）。

因此，盡管闌尾炎患者也可用頭孢曲松，且其用法用量均正確，但復診醫生更換抗菌藥物無任何依據。

再看奧硝唑，其用于抗厭氧菌的起始劑量為 0.5～1 g；維持劑量為 0.5 g，q12 h。本方案中的用量明顯偏小（注意，bid 和 q12 h 的區別）。而且，奧硝唑的價格比甲硝唑要高很多。此處更換抗菌藥物無論從哪方面講，都找不到任何理由。

2. 加用丁胺卡那霉素？

此外，本方案使用了三代頭孢的基礎上，還加用了丁胺卡那霉素（阿米卡星），為氨基糖苷類抗菌藥物，其抗菌譜為葡萄球菌和革蘭陰性桿菌，耳毒性、腎毒性副作用明顯，一般不作為首選，僅在重癥或單用其他抗菌藥物效果不佳時作為聯合用藥。

遺憾的是，該患者病情非但沒有加重，而且處于好轉之中，加用本品違背聯合用藥的基本原則，而且可能會對患者造成不必要的傷害。

3. 靜脈給藥山莨菪堿？

再說說山莨菪堿，其為 M 受體阻斷藥，用于胃腸絞痛、膽道痙攣，以及急性微循環障礙和有機磷中毒。以往的觀點認為，本品在急腹癥診斷未明時，不宜輕易使用；但最新的觀點認為解痙止痛藥可以作為鎮痛的輔助治療，此處暫且不論。

然而，為了盡量減少副作用，山莨菪堿的常規用法為肌肉注射，只有在抗休克及有機磷中毒等緊急情況時才采取靜脈給藥。對該患者采用靜脈給藥亦不恰當。

4 月 9 日（D3），患者再次來診，此時腹痛已大為緩解，只有局部輕壓痛，另一醫生丙開具處方：

更改抗感染方案的問題前文已述，完全沒有依據。

頭孢地秦為第三代超廣譜抗菌藥物，對革蘭陰性菌有強大的抗菌活性，其強度與頭孢曲松相似。在抗菌藥物分級管理中，應屬于限制使用級或特殊使用級（如果歸為特殊使用級，門診是不允許使用的）。

因此，由頭孢曲松更換為頭孢地嗪既無治療上的必要，亦不符合抗菌藥物分級管理規定。

奈替米星為氨基糖苷類抗菌藥物，抗菌譜與阿米卡星類似。用其替換丁胺卡那霉素沒有任何依據。

遇到這種病人，你會怎么診斷和治療？