1 月 27 日，國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳向各地衛(wèi)健委下發(fā)《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》。

相比《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》，新版診療方案在流行病學(xué)特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床分型、病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告、重癥治療等方面都做了一定的修改：

（上下滑動(dòng)可查看完整內(nèi)容）

以下為呼吸時(shí)間整理方案原文，供大家參考（下劃線部分為增加、修改內(nèi)容）。

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》

2019 年 12 月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國(guó)其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。現(xiàn)已將該病納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。

隨著疾病認(rèn)識(shí)的深入和診療經(jīng)驗(yàn)的積累，我們對(duì)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案 (試行第三版)》進(jìn)行了修訂。

一、病原學(xué)特點(diǎn)

新型冠狀病毒屬于 β 屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑 60-140nm。其基因特征與 SARSr-CoV 和 MERSr-CoV 有明顯區(qū)別。目前研究顯示與蝙蝠 SARS 樣冠狀病毒 (bat-SL-CoVZC45) 同源性達(dá) 85% 以上。體外分離培養(yǎng)時(shí)，2019-nCoV96 個(gè)小時(shí)左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在 VeroE6 和 Huh-7 細(xì)胞系中分離培養(yǎng)需約 6 天。

對(duì)冠狀病毒理化特性的認(rèn)識(shí)多來自對(duì) SARS-CoV 和 MERS-CoV 的研究。病毒對(duì)紫外線和熱敏感，56°C30 分鐘、乙醚、75% 乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。

二、流行病學(xué)特點(diǎn)

(一) 傳染源。

目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的肺炎患者。

(二) 傳播途徑。

經(jīng)呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑，亦可通過接觸傳播。

(三) 易感人群。

人群普遍易感。老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重，兒童及嬰幼兒也有發(fā)病。

三、臨床特點(diǎn)

(一) 臨床表現(xiàn)。

基于目前的流行病學(xué)調(diào)查，潛伏期一般為 3-7 天，最長(zhǎng)不超過 14 天。

以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。重型病例多在一周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。

部分患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)，多在 1 周后恢復(fù)。

從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，兒童病例癥狀相對(duì)較輕，少數(shù)患者病情危重。死亡病例多見于老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者。

(二) 實(shí)驗(yàn)室檢查。

發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或減低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者出現(xiàn)肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高。多數(shù)患者 C 反應(yīng)蛋白 (CRP) 和血沉升高，降鈣素原正常。嚴(yán)重者 D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。

在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等標(biāo)本中可檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸。

(三) 胸部影像學(xué)。

早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

(一) 疑似病例。

結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析:

1. 流行病學(xué)史

(1) 發(fā)病前 14 天內(nèi)有武漢地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史;

(2) 發(fā)病前 14 天內(nèi)曾接觸過來自武漢市或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者;

(3) 有聚集性發(fā)病或與新型冠狀病毒感染者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。

2. 臨床表現(xiàn)

(1) 發(fā)熱;

(2) 具有上述肺炎影像學(xué)特征;

(3) 發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。

有流行病學(xué)史中的任何一條，符合臨床表現(xiàn)中任意 2 條。

(二) 確診病例。

疑似病例，具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者:

1. 呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光 RT-PCR 檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽性;

2. 呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

五、臨床分型

(一) 普通型。

具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。

(二) 重型。

符合下列任何一條:

1. 呼吸窘迫，RR ≥ 30 次/分;

2. 靜息狀態(tài)下，指氧飽和度 ≤ 93%;

3. 動(dòng)脈血氧分壓 (PaO2)/吸氧濃度 (FiO2)≤ 300 mmHg(1 mmHg = 0.133kPa)。

(三) 危重型。

符合以下情況之一者:

1. 出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣;

2. 出現(xiàn)休克;

3. 合并其他器官功能衰竭需 ICU 監(jiān)護(hù)治療。

六、鑒別診斷

主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS 冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑒別，與肺炎支原體、衣原體肺炎及細(xì)菌性肺炎等鑒別。此外，還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。

七、病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告

各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例后，應(yīng)立即進(jìn)行隔離治療，院內(nèi)專家會(huì)診或主診醫(yī)師會(huì)診，仍考慮疑似病例，在 2 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并采集呼吸道或血液標(biāo)本進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，同時(shí)盡快將疑似病人轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。與新型冠狀病毒感染的肺炎患者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的，即便常見呼吸道病原檢測(cè)陽性，也建議及時(shí)進(jìn)行新型冠狀病毒病原學(xué)檢測(cè)。

疑似病例連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性 (采樣時(shí)間至少間隔 1 天)，方可排除。

八、治療

(一) 根據(jù)病情嚴(yán)重程度確定治療場(chǎng)所。

1. 疑似及確診病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室。

2. 危重型病例應(yīng)盡早收入 ICU 治療。

(二) 一般治療。

1. 臥床休息，加強(qiáng)支持治療，保證充分熱量; 注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定; 密切監(jiān)測(cè)生命體征、指氧飽和度等。

2. 根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo) (肝酶、心肌酶、腎功能等)、凝血功能，必要時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯瑥?fù)查胸部影像學(xué)。

3. 根據(jù)氧飽和度的變化，及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時(shí)經(jīng)鼻高流量氧療、無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣等。

4. 抗病毒治療: 可試用α-干擾素霧化吸入 (成人每次 500 萬 U，加入滅菌注射用水 2 ml，每日 2 次); 洛匹那韋/利托那韋 (200 mg/50 mg，每粒) 每次 2 粒，每日二次。

5. 抗菌藥物治療: 避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，有繼發(fā)細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)及時(shí)應(yīng)用抗菌藥物。

(三) 重型、危重型病例的治療。

1. 治療原則: 在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。

2. 呼吸支持: 無創(chuàng)機(jī)械通氣 2 小時(shí)，病情無改善，或患者不能耐受無創(chuàng)通氣、氣道分泌物增多、劇烈咳嗽，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)及時(shí)過渡到有創(chuàng)機(jī)械通氣。

有創(chuàng)機(jī)械通氣采取小潮氣量「肺保護(hù)性通氣策略」，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。必要時(shí)采取俯臥位通氣、肺復(fù)張或體外膜肺氧合 (ECMO)等。

3. 循環(huán)支持: 充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。

4. 其他治療措施

可根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情短期內(nèi) (3～5 天) 使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍 1～2 mg/kg·d; 可靜脈給予血必凈 100 mL/日，每日 2 次治療; 可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染; 有條件情況下可考慮恢復(fù)期血漿治療。

患者常存在焦慮恐懼情緒，應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。

(四) 中醫(yī)治療。

本病屬于中醫(yī)疫病范疇，病因?yàn)楦惺芤哽逯畾猓鞯乜?/span>根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，參照下列方案進(jìn)行辨證論治。

1. 醫(yī)學(xué)觀察期

臨床表現(xiàn) 1: 乏力伴胃腸不適

推薦中成藥: 藿香正氣膠囊 (丸、水、口服液) 

臨床表現(xiàn) 2: 乏力伴發(fā)熱

推薦中成藥: 金花清感顆粒、連花清瘟膠囊 (顆粒)、疏風(fēng)解毒膠囊 (顆粒)、防風(fēng)通圣丸 (顆粒)

2. 臨床治療期

(1) 初期: 寒濕郁肺

臨床表現(xiàn): 惡寒發(fā)熱或無熱，干咳，咽干，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白膩，脈濡。

推薦處方: 蒼術(shù) 15 g、陳皮 10 g、厚樸 10 g、藿香 10 g、草果 6 g、生麻黃 6 g、羌活 10 g、生姜 10 g、檳郎 10 g

(2) 中期: 疫毒閉肺

臨床表現(xiàn): 身熱不退或往來寒熱，咳嗽痰少，或有黃痰，腹脹便秘。胸悶氣促，咳嗽喘憋，動(dòng)則氣喘。舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。

推薦處方: 杏仁 10 g、生石膏 30 g、瓜蔞 30 g、生大黃 6 g(后下)、生炙麻黃各 6 g、葶藶子 10 g、桃仁 10 g、草果 6 g、檳郎 10 g、蒼術(shù) 10 g

推薦中成藥: 喜炎平注射劑，血必凈注射劑

(3) 重癥期: 內(nèi)閉外脫

臨床表現(xiàn): 呼吸困難、動(dòng)輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。

推薦處方: 人參 15 g、黑順片 10 g(先煎)、山茱萸 15 g，服蘇合香丸或安宮牛黃丸

推薦中成藥: 血必凈注射液、參附注射液、生脈注射液 

(4) 恢復(fù)期: 肺脾氣虛

臨床表現(xiàn): 氣短、倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿，大便無，便溏不爽，舌淡胖，苔白膩。

推薦處方: 法半夏 9 g、陳皮 10 g、黨參 15 g、炙黃芪 30 g、茯苓 15 g、藿香 10 g、砂仁 6 g(后下)

九、解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)

體溫恢復(fù)正常 3 天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性 (采樣時(shí)間間隔至少 1 天)，可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室治療其他疾病。

十、轉(zhuǎn)運(yùn)原則

運(yùn)送患者應(yīng)使用專用車輛，并做好運(yùn)送人員的個(gè)人防護(hù)和車輛消毒，見《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運(yùn)工作方案》(試行)。

十一、醫(yī)院感染控制

嚴(yán)格遵照我委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 (第一版)》、《新型冠狀病毒感染的肺炎防護(hù)中常見醫(yī)用防護(hù)使用范圍指引 (試行)》的要求執(zhí)行。

來源：國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局