患兒，女，11個月24d，以“嘔吐2 d，發熱半天”為主訴入院。2d前患兒無明顯誘因出現嘔吐，嘔吐物為胃內容物，食后即吐，非噴射狀，無酸臭味，在院外給予口服“多潘立酮混懸液”及輸液“阿糖腺苷、頭孢替安、西咪替丁、維生素B6”等治療1d，效果不佳。半天前患兒出現發熱，體溫最高38.4℃，無寒戰及抽搐，給予肌注“退熱藥(具體不詳)”治療，患兒體溫降至正常，未反復。患兒自發病以來精神稍差，反應尚可，夜休欠佳，食納差，無煩躁，嗜睡，無腹脹、腹瀉，大小便未見異常。查體：T37.4oC，P 125次／min，R34／min，體重9 kg，神志清，精神稍差。咽部稍充血，雙側扁桃體無腫大。胸廓對稱無畸形，可見一長約200px左右的縱行手術瘢痕，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕鳴音。心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平軟，按壓腹部無哭鬧，未見腸型及蠕動波，肝、脾不大，移動性濁音陰性，腸嗚音正常。神經系統查體未見異常。

　　3個月前患兒因“室缺、房缺、肺動脈高壓”行手術修補術。入院輔助檢查示：肝功能、心肌酶、電解質未見明顯異常。腎功能：GLU3.49mmol／L，BUN3.7mmol／L，CR 27μmol／L，UA630μmol／L。風濕四項未見異常。PCT0.16 ng／ml。呼吸道腸道病毒抗體陰性。外院腹平片示：未見氣液平(未見報告)。腹部B超：未見明顯異常。心臟彩超：房間隔、室間隔修補術后，未見明顯補片周圍漏，三尖瓣少量反流。泌尿系B超：融合腎，雙腎盂輕度積水。入院后經積極抗感染、補充電解質、營養支持等對癥治療5d，患兒可正常飲水，不伴嘔吐，但食乳后仍有嘔吐，多次請外科會診初步排除外科疾病，因癥狀表現比較奇怪，建議患兒家屬上級醫院進一步明確診治?出院后隨訪，上級醫院行胃鏡檢查，提示消化道異物(果核)，取出異物后，患兒可正常飲食，未再嘔吐。

　　討論

　　小兒消化道異物以食管異物最多見，其次為胃及腸道。80％～90％的胃腸道異物可以自行通過，10％～20％需要非手術性干預，≤1％需要手術治療，因此，大多數胃內異物可以置之不理。如異物透x線，可反復用x線追蹤去向，非x線透過異物，可吞服鋇劑，觀察有無充盈缺損。近年來內鏡下取上消化道異物安全、簡便、高效。內鏡介入的時機取決于發生誤吸或穿孔危險的可能性。鋒利物體或紐扣、電池停留在食管內，異物或食團嵌塞造成高度梗阻，需緊急進行內鏡治療。若異物長期固定一處，出現完全性腸梗阻、腸穿孔、腹膜炎、腸出血者，須手術治療。在飲食方面仍用一般飲食，不改變食譜，可以增服一些富有纖維質的食物，增加大便量以利異物排除。禁忌使用瀉藥，以防引起腸蠕動紊亂，異物損傷腸壁。

　　嘔吐是小兒時期常見的癥狀之一，引起嘔吐原因很多，常見：(1)消化道感染性疾病：如胃炎、腸炎、闌尾炎等。(2)全身感染性疾病：如呼吸道感染、扁桃體炎等。(3)消化道器質性梗阻：如食管閉鎖、腸重復畸形、先天性巨結腸、肛門閉鎖、腸套疊、幽門梗阻、胃扭轉、腸扭轉等。(4)消化功能紊亂、如功能性消化不良、胃食管反流癥、食管痙攣、幽門痙攣等。(5)中樞神經系統感染：如腦膜炎、腦炎等。(6)顱內腫瘤、腦血管畸形。(7)小腦或前庭功能異常。(8)代謝紊亂：如代謝性酸中毒、膿毒癥、高氨血癥、酮血癥、氨基酸代謝異常及腎上腺皮質增生癥。(9)再發性嘔吐、精神性嘔吐及植物神經性癲癇等。(10)食物過敏性嘔吐。

　　分析該病例誤診主要原因為：(1)該患兒以嘔吐、發熱為主訴來診，根據患兒的年齡、發病特點并結合小兒嘔吐常見病因分析，容易誤診為一般胃腸道感染性疾病；(2)該患兒有泌尿系畸形、先天性心臟病，故考慮其可能存在消化道畸形，但患兒已11個月，生長發育尚可，故畸形可能性小；(3)一般吞入的異物，只要能通過食管進入胃，通過幽門則可經過全消化道24—48h內排除體外；(4)家屬未提供明確異物吞入病史；(5)由于臨床醫師慣性思維，對消化道異物診斷重視不夠；(6)果核系非x線透過異物。