小兒咳嗽在臨床很常見(jiàn)，門診上有60%的患兒以咳嗽為主訴來(lái)就診。咳嗽只是一種癥狀，是清除氣道分泌物及異物的防御反應(yīng)，就像探案一樣，我們應(yīng)該從已有的癥狀抽絲剝繭，透過(guò)現(xiàn)象找本質(zhì)，才能從根本上解決問(wèn)題。如果聽(tīng)到家長(zhǎng)說(shuō)孩子咳嗽4、5天了，你會(huì)想到什么疾病？

我想：排在前幾位的應(yīng)該是上呼吸道感染、支氣管炎、急性喉炎、肺炎，那么，這些疾病又該怎么區(qū)分呢？請(qǐng)聽(tīng)一一分解。

  上呼吸道感染

上呼吸道感染大多是鼻病毒、冠狀病毒等感染引起的。卡他癥狀明顯，主要表現(xiàn)為打噴嚏、流鼻涕、咳嗽、低熱。

除了流感病毒，其他病毒一般沒(méi)有特效藥，所以，治療通常對(duì)癥處理，可用減充血?jiǎng)┘翱菇M胺藥減輕流涕、咳痰癥狀，比如選擇小快克或者小兒氨酚黃那敏顆粒；中成藥可以用四季抗病毒口服液。

支氣管炎

支氣管炎可以由病毒、細(xì)菌、支原體感染引起，病程初期表現(xiàn)為干咳，慢慢可能會(huì)有痰，與上呼吸道感染的咳嗽相比，支氣管炎咳嗽位置比較深，聲音發(fā)悶，查體雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，但痰鳴不固定，咳嗽后可能會(huì)消失，胸片提示肺紋理增重。因?yàn)椴煌挲g段感染病原體不一樣，所以選擇藥物也不同，根據(jù)兒童社區(qū)獲得性肺炎指南不同年齡段病原體劃分如下：3個(gè)月以下患兒沙眼衣原體、肺炎支原體感染比重較大，5歲以上患兒肺炎支原體感染比重較大，所以，這一類患兒首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，4個(gè)月至5歲的患兒肺炎鏈球菌感染的機(jī)率比較大，所以通常選擇青霉素類或者一、二代頭孢，除此之外，還需使用化痰藥，比如氨溴索或者乙酰半胱氨酸。如果咳嗽頻繁，需霧化支氣管擴(kuò)張劑及吸入用激素。

 肺炎

肺炎也可以是病毒、細(xì)菌、支原體感染引起，主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、呼吸困難，《中醫(yī)兒科學(xué)》將其概括為熱、咳、痰、喘、煽。肺炎聽(tīng)診雙肺可聞及濕羅音，但支原體肺炎羅音出現(xiàn)較晚，胸片提示斑片影。輕癥肺炎抗生素選擇標(biāo)準(zhǔn)與支氣管炎相同，如果是重癥肺炎，抗生素既要覆蓋球菌又要覆蓋革蘭氏陰性桿菌，所以首選頭孢曲松或者頭孢噻肟。支原體肺炎容易出現(xiàn)肺實(shí)變，如果實(shí)變面積較大，則需用支氣管鏡做肺泡灌洗術(shù)。流感病毒容易合并肺炎，此時(shí)則需要使用抗流感藥，磷酸奧司他韋顆粒，如果口服抗流感藥高熱反復(fù)不退，患兒精神差，則需使用帕拉米韋靜點(diǎn)。

 急性喉炎

 急性喉炎可由病毒、細(xì)菌感染引起。主要表現(xiàn)為犬吠樣咳嗽、聲音嘶啞、喉鳴、吸氣性呼吸困難、發(fā)熱。喉炎的本質(zhì)是喉頭水腫，是兒科急癥之一，所以需要積極處理。通常需緊急霧化吸入用激素，比如布地奈德，還需肌注地塞米松注射液；血常規(guī)提示細(xì)菌感染，還需使用青霉素類，青霉素過(guò)敏者，則選擇阿奇霉素。

 急性期咳嗽說(shuō)的差不多了，如果一個(gè)孩子咳嗽了半個(gè)月甚至一個(gè)月，我們又該從哪下手呢？

慢性咳嗽排在前幾位的主要是感染后咳嗽、上氣道綜合征、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流，其次還有嗜酸粒細(xì)胞性氣管炎、支氣管異物、支氣管肺發(fā)育不良、百日咳等。下面具體介紹以上疾病。

感染后咳嗽

感染后咳嗽是引起幼兒和學(xué)齡前兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)原因。研究發(fā)現(xiàn)，可能是呼吸道感染導(dǎo)致氣道粘膜上皮損傷后修復(fù)較慢，持續(xù)的氣道炎癥伴有暫時(shí)性的氣道高反應(yīng)性。這類慢性咳嗽的特征是：

(1)近期有明確的呼吸道感染病史；

(2)咳嗽持續(xù)>4周，呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰；

(3)胸部x線片檢查無(wú)異常或僅顯示雙肺紋理增多；

(4)肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過(guò)性氣道高反應(yīng)；

(5)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時(shí)間超過(guò)8周，應(yīng)考慮其他診斷；

(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽。

上氣道咳嗽綜合征

 上氣道咳嗽綜合征是什么呢？這是引起中國(guó)兒童尤其是學(xué)齡前與學(xué)齡期兒童慢性咳嗽第2位主要病因，以前也叫“鼻后滴漏綜合癥”，是各種鼻炎(變應(yīng)性及非變應(yīng)性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病相關(guān)的慢性咳嗽。醫(yī)生們主要是通過(guò)下面一些蛛絲馬跡來(lái)揪出這個(gè)害群之馬：

(1)持續(xù)咳嗽>4周，伴有白色泡沫痰(過(guò)敏性鼻炎)或黃綠色膿痰(鼻竇炎)，咳嗽以晨起或體位變化時(shí)為甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復(fù)清咽等癥狀；

(2)咽后壁濾泡明顯增生,有時(shí)可見(jiàn)鵝卵石樣改變，或見(jiàn)黏液樣或膿性分泌物附著；

(3)開(kāi)瑞坦，仙特敏，順而寧，內(nèi)舒拿等對(duì)過(guò)敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化膿性鼻竇炎引起的慢性咳嗽則需要抗菌藥物治療2—4周有效；

(4)鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側(cè)位片、鼻竇x線 片或CT片可有助于診斷。

咳嗽變異型哮喘

咳嗽變異型哮喘，又稱為咳嗽型哮喘，是我國(guó)是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的最常見(jiàn)原因。這類孩子通常有以下幾個(gè)特點(diǎn)：

(1)持續(xù)咳嗽 > 4周，通常為干咳，沒(méi)有氣喘，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，沒(méi)有發(fā)熱，正常生活學(xué)習(xí)玩耍，抗生素治療無(wú)效；

(2)用支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)；

(3)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性；

(4)有過(guò)敏性疾病病史，以及過(guò)敏性疾病陽(yáng)性家族史。

(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

胃食管反流

 胃食管反流的特點(diǎn)是：

(1) 咳嗽前有反酸的動(dòng)作

(2) 咳嗽進(jìn)食后及夜間明顯

(3) 年長(zhǎng)兒可訴胸骨后燒灼感

(4) 24小時(shí)食管PH值檢測(cè)或者胃鏡可確診

(5) 一般用促胃腸動(dòng)力藥及質(zhì)子泵抑制劑治療

嗜酸粒細(xì)胞性氣管炎

嗜酸粒細(xì)胞性氣管炎以誘導(dǎo)痰液中的嗜酸性粒細(xì)胞超過(guò)4%為主要特點(diǎn)，ICS治療有效。

支氣管異物

支氣管異物大多見(jiàn)于1-3歲的孩子，有明顯進(jìn)食后嗆咳癥狀，聽(tīng)診雙肺呼吸音不對(duì)稱，胸部透視可見(jiàn)縱隔擺動(dòng)。需要在氣管鏡引導(dǎo)下取異物。

支氣管肺發(fā)育不良

 支氣管肺發(fā)育不良多見(jiàn)于1歲以下的孩子，而且大多有早產(chǎn)病史。表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、喘息。一般對(duì)癥處理。

百日咳

百日咳是百日咳桿菌感染引起的，根據(jù)不同癥狀分為不同時(shí)期，初期、痙咳期、恢復(fù)期，初期以卡他癥狀為主癥，痙咳期表現(xiàn)為劇烈咳嗽，持續(xù)1-3分鐘，咳劇時(shí)面色發(fā)紅、呼吸發(fā)憋，直到咳出一口痰后咳嗽停止，此癥狀夜間明顯。