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基層醫師如何使用兒科簡易補液方法

2017/3/30 8:24:29來源:河南鄉醫作者: 郭祖峰

基層兒科醫師處于診療第一線,患兒來診時,往往病程不到1天,脫水程度大多在“輕度脫水”以下,此時給予補液主要為預防更重的脫水或者作為口服補液的補充。臨床觀察顯示,只要使脫水程度維持在輕度或輕度以下,患兒就是安全的。基層醫師基礎理論知識相對薄弱,有很多對兒科教材上補液的內容理解有困難,以至于具體操作時畏手畏腳,使部分患兒錯失補液時機。簡化補液程序,使其便于理解、記憶與操作,提高基層醫師完成補液治療的機會,以提高治療效果,減少重度脫水率,減少患者疾病投入,降低因脫水導致的住院率。


1患兒<2歲,有嘔吐、腹瀉表現


患兒年齡<2歲,在“秋季腹瀉”流行期前后(每年10~12月份)有嘔吐、腹瀉表現,或者只有嘔吐,推測隨后腹瀉可能性極大時。


補液成分, 第1組液體成分:10%或5%葡萄糖溶液200 ml + 0.9%氯化鈉注射液100 ml +5%碳酸氫鈉15 ml,為方便記憶,可稱此為2:1加堿液,即2份糖、1份鹽,每100 ml總液體+5 ml 5%碳酸氫鈉,熟練時也可配比為300 ml葡萄糖溶液+0.9%氯化鈉注射液150 ml+5%碳酸氫鈉25 ml。滴速:1~2滴/(kg·分)(如體重為10 kg,則液體滴速為10~20滴/分)。


值得強調的是,葡萄糖溶液注射液與碳酸氫鈉注射液的配伍,一方面被兒科學教材收載,為兒科液體療法常用補液;另一方面,《400種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表》等配伍文獻則提示有配伍禁忌,原因是堿性環境葡萄糖溶液5-羥甲基糠醛(5-HMF)生成增多,5-HMF可引起動物橫紋肌麻痹與內臟損害,必需使用時強調現配現用。


補鉀指征,如果第1組補液后仍沒有排尿或者尿液仍發黃,則可重復第1組補液的量及補液的速度。


值得注意的是,如果有尿時,可以在補液時加入10%的氯化鉀(每100 ml溶液+1 ml氯化鉀),滴液速度不變。如此重復,直到排尿后再補1組結束,或者排尿清亮、尿量滿意(接近于正常),使總補液量達到60~80 ml/(kg·日)時結束。


若使用10%的氯化鈉進行補液:第1組用5%或10%葡萄糖溶液250 ml+10%氯化鈉7.5 ml+5%碳酸氫鈉12.5 ml,如此反復,直到有尿后加鉀再補1組結束。


2患兒>4歲,有“急性胃腸炎”表現


當患兒年齡>4歲,有“急性胃腸炎”表現,嘔吐較重,或者合并腹瀉、精神食欲差。


補液可如上一種情況,但不加堿。即:5%或10%葡萄糖溶液200 ml+0.9%氯化鈉注射液100 ml,可以根據需要在液體中加入維生素B6、維生素C等,使患兒尿量滿意,或總液體量達到60 ml/kg時停止補液。使用10%高滲鹽時,可用5%葡萄糖溶液250 ml+10%氯化鈉10 ml或者10%葡萄糖溶液500 ml+10%氯化鈉20 ml來代替上面的液體即可。有尿時每100 ml補液中加鉀1 ml。


3患兒發熱,因食欲差而要補液


此種情況補液可用5%或10%的葡萄糖溶液300 ml+0.9%氯化鈉注射液100 ml,并加入治療藥物輸液,使補液量達約60 ml/kg時,效果可靠。體重越大,每千克補液量宜偏少,通常很少患者需要>1 500 ml/日的輸液量。


整體來說,有嘔吐、腹瀉時,加鹽偏多些;沒有嘔吐、腹瀉等消化系統表現時,加鹽要少些。


以上補液,配合抗感染治療,常可起到滿意的效果。感染性疾病引起的食欲差或者合并嘔吐、腹瀉,僅僅抗感染治療,效果往往不會很好,醫生若能按書本要求來細致補液,則效果更好。實際上,基層醫院常見病的補液并不難,但有轉診指征時,務必及時做好轉診準備。


注意事項

●來診第1天補液時,如果病程已經>1天,或者嘔吐、腹瀉重,腹瀉預計在10次/日左右者,也可首先補充1組2/3張的液體:10%或5%葡萄糖溶液100 ml + 0.9%氯化鈉注射液100 ml + 5%碳酸氫鈉10 ml。滴速:1~2滴/(kg·分)。此組液體為臨床常用的“1:1加堿液”,為2/3張液體,秋季腹瀉時,常用于中-重度脫水時的前期補液。


●1:1加堿液,即1份糖、1份鹽、0.1份堿,由此可隨意配比出所需量的2/3張液體,如:5%或10%葡萄糖溶液150 ml+0.9%氯化鈉注射液150 ml+5%碳酸氫鈉15 ml),其滴速按生理需要速度來補,即4~6 ml/(kg·小時),并無需嚴格按照醫院常用的補充累計損失量的相應速度來補。


●補液時,仍要鼓勵家屬喂奶及口服米湯或面湯+適量鹽,僅僅喂白開水是不足以補充丟失的液體的。

●在嘔吐明顯時,不要急于口服藥物。如果嘔吐已經緩解,則口服藥物首選蒙脫石、腸道益生菌、 鋅制劑等;不發熱者,也可在輸液時用654-2 0.3 mg/kg,1次/日靜滴。

●不要隨意加用抗菌藥物,更不要用慶大霉素口服。《抗菌藥物臨床應用指導原則》中說明,氨基糖苷類抗生素有明顯耳、腎毒性,小兒患者應盡量避免應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時,方可選用該類藥物,并在治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件者應進行血藥濃度監測,根據其結果個體化給藥。而《常用耳毒性藥物臨床使用規范》要求,<6歲兒童、孕婦和>65歲老人禁用氨基糖苷類抗生素;特殊情況例外,如結核性腦膜炎、鼠疫、土拉菌病等。基層醫生知識更新較慢,使用慶大霉素等氨基糖苷類抗菌藥物仍時有發生。對于臨床有爭議的藥物,應盡量謹慎用藥。

●操作熟練時也可選擇首劑補液為500 ml,為安全起見,重復時最好用半量,即250 ml左右,如果對補鉀時機判斷困難,也可所有液體都不加鉀,也就是說,可以1組液補到底,效果也不會很差。

●如果沒有心、腎、肺等其他臟器的基礎性疾病,即使不脫水,按上述滴速,每天總液體量在<80 ml/kg時,臨床上也不容易出現不良反應。

●在診所或者鄉鎮醫院,應嚴密觀察患者,最好補1組液評價1次,然后再決定是否補下一組,并逐漸在實踐中積累經驗,盡可能多學習教材中的兒科補液內容。


●此種“簡易補液”更適合第1天補液或者每天腹瀉>10次的較重患兒。如果患兒飲食正常且不嘔吐,每天腹瀉<5次,就可以指導口服補液,即使輸液,也可只輸以上所述的1組液體即可,只要尿液的量次基本正常,出現脫水的可能性就不會太大。


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