近期，我院兒科收治了一名開(kāi)始考慮川崎病可能，后經(jīng)確診為麻疹的患兒。簡(jiǎn)要病史如下：

患兒，男，1歲10月，因“咳嗽16天，發(fā)熱11天，驚厥1次”就診我院兒科。該患兒起病最初表現(xiàn)為咳嗽，少許痰，無(wú)喘息，5天后發(fā)熱，最高體溫達(dá)40.5℃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門(mén)診治療后，咳嗽好轉(zhuǎn)，但仍反復(fù)發(fā)熱，遂住院治療。住院后查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10^9/L、淋巴細(xì)胞百分比85.5%、中性粒細(xì)胞9.6%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.48×10^12/L、血紅蛋白10^9 g/L、血小板計(jì)數(shù)280×10^9/L；血漿D-二聚體：307 ng/mg；EB病毒DNA檢測(cè)：14500 IU/ml；CRP：6.1 mg/L；肺炎支原體抗體：1：40；胸片符合支氣管炎。未行心臟彩超檢查。給予抗感染以及對(duì)癥治療后，患兒仍反復(fù)發(fā)熱。

住院期間，患兒陸續(xù)出現(xiàn)以下癥狀及體征：眼瞼稍浮腫、結(jié)膜充血，有少許分泌物；口唇充血皸裂，楊梅舌；發(fā)熱第9天在后背部出現(xiàn)少許散在紅色皮疹，隨之蔓延至頸部、顏面部、腹部，壓之褪色，無(wú)破潰、滲出；頸部可觸及腫大淋巴結(jié)；肛周發(fā)紅。但至就診時(shí)無(wú)手足末端及肛周脫皮表現(xiàn)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮川崎病不能排除，且轉(zhuǎn)診前一天出現(xiàn)驚厥（表現(xiàn)為全身大發(fā)作，持續(xù)約2分鐘后緩解），故轉(zhuǎn)診我院（入我科時(shí)為晚上21點(diǎn)）。追問(wèn)個(gè)人史及家族史方面，既往未接種過(guò)麻疹疫苗，無(wú)明確接觸麻疹病人史。我科綜合分析患兒病例特點(diǎn)，考慮麻疹可能性大，當(dāng)晚轉(zhuǎn)診至本市傳染病院。后查麻疹病毒IgM抗體為陽(yáng)性，心臟彩超未見(jiàn)異常。麻疹診斷明確，經(jīng)積極治療27天后治愈出院。

麻疹和川崎病，都是小兒時(shí)期常見(jiàn)的急性發(fā)熱性出疹性疾病。麻疹是一種有著上千年歷史的傳染性疾病，而川崎病一種免疫介導(dǎo)的全身性血管炎，從最初報(bào)道，至今時(shí)間不過(guò)“半百”（1967年日本川崎富作首次報(bào)道），兩個(gè)疾病怎么會(huì)混淆在一起呢？仔細(xì)研究，發(fā)現(xiàn)兩者確實(shí)有著“扯不斷、理還亂”的千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。

眾所周知，當(dāng)患兒持續(xù)發(fā)熱5天以上，經(jīng)抗生素治療無(wú)效，同時(shí)有以下表現(xiàn)時(shí)，需考慮川崎病可能：

1. 發(fā)熱后2—4天，出現(xiàn)以軀干、四肢為主的彌漫性充血性紅斑，以前胸、后背最為多見(jiàn)，面部、四肢也可以見(jiàn)到。一般來(lái)講，這種皮疹大約持續(xù)4—5天后才消退。

2. 發(fā)熱后雙眼球結(jié)膜彌漫性充血。

3. 口唇潮紅如櫻桃，并口唇干裂、出血，口腔粘膜充血，舌頭發(fā)紅，可見(jiàn)芒刺，好似楊梅。

4. 病初(1—9天)，手指和足趾腫脹、發(fā)硬，手和腳的掌面發(fā)紅,進(jìn)入恢復(fù)期時(shí)(9—21天)，出現(xiàn)沿手指和腳趾端指甲床成膜樣地大片脫皮，有的患兒肛門(mén)周圍的皮膚也出現(xiàn)脫皮。

5. 在頸部可觸摸到腫大的非化膿性淋巴結(jié)，約蠶豆大小。

下面來(lái)看看麻疹的臨床表現(xiàn)：

典型麻疹可分為四期，即潛伏期、前驅(qū)期、出疹期和恢復(fù)期。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、結(jié)膜發(fā)炎、眼瞼水腫、眼淚增多、畏光等，頸部可觸及腫大淋巴結(jié)，出疹前可見(jiàn)有特異性表現(xiàn)的麻疹黏膜斑，多在發(fā)熱后3-4天出現(xiàn)皮疹。部分病例可有一些非特異癥狀，如全身不適、食欲減退、精神不振等，嬰兒可有消化系統(tǒng)癥狀，如嘔吐、腹瀉等。

仔細(xì)對(duì)比，兩者在癥狀及體征上確實(shí)有驚人的相似！兩者之間有哪些異同點(diǎn)？

1.發(fā)病年齡：

川崎病一般好發(fā)于2 歲以下兒童，占80%，無(wú)明顯季節(jié)性，呈一定的流行性及地方性。

麻疹通常6個(gè)月至5歲小兒發(fā)病率最高。近年來(lái)由于麻疹病毒的基因變異，發(fā)病率又有上升趨勢(shì)，且患者年齡分布也有所改變，以年長(zhǎng)兒、青少年發(fā)病較前增多。因病毒變異，成人感染麻疹的比例在不斷攀升，診斷難度和發(fā)病癥狀也都明顯比兒童嚴(yán)重。

2.疾病分類：

現(xiàn)今多認(rèn)為川崎病是易患宿主對(duì)多種感染病原觸發(fā)的一種免疫介導(dǎo)的全身性血管炎，在教科書(shū)上分類屬于風(fēng)濕性疾病。

麻疹是麻疹病毒引起的感染性傳染病，為自限性疾病，在教科書(shū)上分類屬于感染性疾病。

3.發(fā)病病因：

川崎病目前病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚。但大量流行病學(xué)和臨床觀察顯示，川崎病與感染相關(guān)，尤其是與病毒感染有關(guān)，如EB病毒、人類皰疹病毒、人類細(xì)小病毒等。值得注意的是，有文獻(xiàn)報(bào)道，臨床上存在麻疹合并川崎病的病例，所以推測(cè)，麻疹病毒亦有可能是導(dǎo)致川崎病的誘因之一。

麻疹是由麻疹病毒引起的國(guó)家規(guī)定的二類急性傳染性疾病。

4、多臟器系統(tǒng)損害：

川崎病和麻疹臨床上都有多臟器系統(tǒng)損害。川崎病為一種免疫介導(dǎo)的全身性血管炎，幾乎全身各臟器系統(tǒng)均可受累，如可累積心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、皮膚、粘膜、關(guān)節(jié)等。

麻疹除皮膚、粘膜受損外，常有肺炎、腦炎、心功能不全等并發(fā)癥。

5．皮疹特點(diǎn)：

川崎病的皮疹一般在發(fā)熱后2—4天出現(xiàn)，皮疹呈多樣化，常呈彌漫性充血性斑丘疹、多形性紅斑樣或猩紅熱樣皮疹，亦有麻疹樣皮疹等，多出現(xiàn)軀干部，面部、四肢也可以見(jiàn)到，但無(wú)皰疹及結(jié)痂。一般來(lái)講，這種皮疹大約持續(xù)4—5天后才消退。

麻疹最典型的皮疹在出疹期：多在發(fā)熱后3-4天出現(xiàn)皮疹，體溫可突然升高至40—40.5℃，皮疹為稀疏不規(guī)則的紅色斑丘疹，疹間皮膚正常，出疹順序也有特點(diǎn)：始見(jiàn)于耳后、頸部、沿著發(fā)際邊緣，24小時(shí)內(nèi)向下發(fā)展，遍及面部、軀干及上肢，第3天皮疹累及下肢及足部。病情嚴(yán)重者皮疹常融合，皮膚水腫，面部水腫變形。大部分皮疹壓之褪色，但亦有出現(xiàn)淤點(diǎn)者。恢復(fù)期：出疹3—4天后皮疹開(kāi)始消退，消退順序與出疹時(shí)相同；皮膚顏色發(fā)暗。疹退后，皮膚留有糠麩狀脫屑及棕色色素沉著，7—10天痊愈。

6、主要治療：

川崎病主要治療藥物為丙種球蛋白及阿司匹林。

麻疹治療原則為對(duì)癥處理和預(yù)防并發(fā)癥，重癥麻疹可應(yīng)用丙種球蛋白。

可供鑒別的特異性表現(xiàn)：

典型川崎病患兒，可有四肢末端脫皮。當(dāng)經(jīng)過(guò)治療進(jìn)入恢復(fù)期時(shí)(9—2l天)，可出現(xiàn)沿手指和腳趾端指甲床成膜樣地大片脫皮，有的患兒肛門(mén)周圍的皮膚也出現(xiàn)脫皮。同時(shí)，部分患兒心臟彩超提示冠狀動(dòng)脈損害，這是川崎病的特異性表現(xiàn)。

典型麻疹患兒，可有麻疹黏膜斑。在發(fā)疹前24—48小時(shí)，麻疹病人常在第一磨牙對(duì)面的頰黏膜上出現(xiàn)科氏斑，即麻疹黏膜斑，為麻疹前驅(qū)期的特征性體征，有早期診斷價(jià)值。此種細(xì)小口腔內(nèi)疹，呈白色，為0.5—1 mm針尖大小，散在于鮮紅濕潤(rùn)的頰黏膜上。初起時(shí)僅幾個(gè)，很快增多，且可融合，擴(kuò)散至整個(gè)頰黏膜，以及口唇內(nèi)側(cè)、牙齦等處，也偶見(jiàn)于眼瞼結(jié)合膜上，極少發(fā)生于硬、軟腭。斑點(diǎn)數(shù)目少時(shí)易在日光下見(jiàn)到細(xì)小白點(diǎn)，周圍紅暈，數(shù)目眾多時(shí)可融合成片，僅見(jiàn)充血的頰黏膜上有細(xì)鹽樣突起顆粒。科氏斑一般維持2—3天，迅速消失，有時(shí)在出疹后1—2天還可見(jiàn)到。值得注意的是，并不是所有麻疹病人均可見(jiàn)到麻疹黏膜斑。

查閱文獻(xiàn)，臨床上既有川崎病誤診為麻疹的病例，亦有麻疹誤診為川崎病的病例，而麻疹合并川崎病的病例也時(shí)有報(bào)道。歸根結(jié)底，兩者在癥狀及體征上相似之處太多！但是，如果能夠準(zhǔn)確掌握兩種疾病主要的臨床表現(xiàn)，仔細(xì)詢問(wèn)患兒的病史，了解其病情的演變情況，結(jié)合部分輔助檢查，對(duì)于典型麻疹及典型川崎病的鑒別也并不是那么難。

總之，臨床上遇到類似的病例，考慮川崎病的同時(shí)，則要排除麻疹的可能；在不能排除麻疹的情況下，亦需考慮川崎病可能。只要在思想上保持警惕，即使是“雄兔腳撲朔，雌兔眼迷離，雙兔傍地走”，亦能辨你是雄雌！

（此文經(jīng)過(guò)南京軍區(qū)福州總醫(yī)院兒科、全軍兒科疾病診治中心主任陳新民教授審閱修改，特此致謝！）

參考文獻(xiàn)：

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4.第八版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界兒科頻道

作者：南京軍區(qū)福州總醫(yī)院兒科 李政