小兒科臨床亦采用“四診”，但患兒群體的特殊性給醫生的診斷帶來了一定的困難。因此，兒科的四診，既要求迅速敏捷，又要交錯進行。作者通過多年的臨床告訴大家如何更快、更準確地應用好這“四診”。

兒科“四診”的臨床應用

作者/劉韻遠

兒科臨床，雖也采用“望、聞、問、切”四診方法，但在具體應用時，與成人有所不同。兒科古稱“啞科”，問診常是間接進行的。當接觸病人時，患兒往往驚哭不安，易失其切診的準確性，給診斷帶來一定困難。

為此，兒科四診，既要求迅速敏捷，又要交錯進行。在未接觸患兒之前，首先要向其家長詢問病史，然后再進行切診。在切診的同時，其他兩診交錯進行。兒科四診在臨床應用過程中，既是互相連接，又是相互交錯的，歷年來通過大量臨床實踐，認為有必要提出來，與大家共同探討。本文僅簡要介紹兒科四診的臨床應用，有關一般四診的內容從略。

一、問診

當接觸患兒之前，醫者首先要以親切的表情向患兒打招呼，接著把目標轉向患兒家長說：“孩子怎樣不舒服啦”？目的是既要轉移患兒的視線，又要探知患兒的病情。當患兒家長說明就診的要求和患兒的病情時，這就是“主訴”。醫者可根據主訴，進一步追問病史。詢問時要抓住重點，善于引導，并要簡明扼要地記錄之。這就是“小兒問診”。

二、切診

（一）切脈：當問診結束后，接著進行“切診”。

兩歲以內的嬰幼兒，由于腕部短小，多采用“一指切三關”的方法。以醫者之雙手，握患兒之雙手，將醫者之拇指，切按患兒橈骨內側動脈為中心的部位（即寸、關、尺三關），同時再以醫生食指，按住患兒橈骨外側，以助醫生握切之力，可起到夾板樣固定作用，便于醫生用拇指進行切診。

三歲以上患兒，可采用三指切診法。脈象以浮、沉、遲、數，以辨表、里、寒、熱；有力為實，無力為虛。

學齡后兒童多有兼脈，基本與成人脈象相同。

（二）切手心：在切完脈診的同時，以醫生左手魚際，測試患兒右手心；再以醫生右手魚際，測試患兒左手心；測試患兒手心有兩種意義：第一測試手心有汗或無汗，有汗為表虛，無汗為表實；第二測試手心有熱無熱，手心熱多屬陰虛，無熱多屬陽虛。一般來講，手背或指尖涼多屬外感，手心熱多屬內傷，可結合臨床分辨之。

（三）切指紋：此法僅適用于二歲以內之嬰幼兒，因其氣血未充，經脈未定，哭鬧不安，脈診難憑，切指紋以助脈診之不足。醫生先握患兒左手或右手食指虎口部，再以醫生拇指，從患兒食指端，向虎口方向推進，觀察指紋顏色深淺和延伸程度，以測試病情之輕重，病性之寒熱。

凡指紋延伸至風關者為病輕；指紋延伸至氣關者為病重；指紋延伸至命關者為病危。其顏色紫紅屬熱，暗淡屬寒；青屬驚風，淡白屬疳。指紋的改變，在臨床上多見于急性熱病，或慢性消耗性疾患。一般要影響到氣血病變時，方可出現。輕度外感，很少見到指紋的變化，此征僅作辨證參考，不能作診斷依據。

（四）切頭部及囟門：小兒頭部切診，甚為重要。以醫生之手，切患兒前囟門是否按時閉合（一般應在一歲半前閉合），若閉合過早或遲，均屬不正常；切前囟是否突出或凹陷，前囟突出者，多見于急性熱病之邪陷心包；前囟凹陷，多見于急性或慢性失水，或慢性營養不良等。再切頭顱是否方大或過小，頭方大者多見于佝僂病（軟骨病），或腦積水（解顱）；頭過小者多見于先天性腦發育不良，或頭顱畸形。此外，再切頭頸部有無淋巴結腫大或壓痛等。

（五）切胸腹：先將患兒衣服解開，自上而下按摸有無胸高肋陷；腹部有無肝脾腫大或壓痛：腹壁有無拒按或緊縮感，必要時亦可切按下肢有無水腫等。

三、聞診

主要聞聽呼吸氣息，有無氣促氣短或痰喘，盡可能采用聽診器。此外，可鼻聞患兒大小便之氣味，以辨寒證或熱證。凡大便秘結、氣味腥臭者，多屬熱證；大便清稀、無腥臭味者，多屬寒證。小便黃赤、有腥味者，多屬熱證；小便清白、無氣味者，多屬寒證。

四、望診

望診，實際貫穿于診法的始終。除利用切診機會望其形體發育是否正常，面色是否紅潤外，更重要的是望其口腔及舌。為什么要把望診放在最后進行呢？主要是因為要用壓舌板進行口腔望診。用壓舌板易引起小兒驚哭不安，呼吸加快，影響切診和聞診的真實性。

進行時，醫生先用右手持壓舌板，再以左手托住患兒右腮部，以防患兒頭部動搖。壓舌板從患兒左口角插入于左頰部，先望其頰粘膜有無潰爛及粘膜疹，隨將壓舌板轉為平面形，由患兒后嚼牙空隙轉入口腔，用壓舌板端部，速壓患兒舌根。此時患兒呈嘔吐樣張口后，即可望其咽喉及舌苔等，隨將壓舌板退出。此項動作，要迅速敏捷，當患兒開始哭鬧時，診察已經完畢。