一、呼吸系統(tǒng)疾病護(hù)理

1、慢性支氣管炎

【病例】

病人，女，55歲，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季節(jié)明顯，且持續(xù)3～4個(gè)月。近1周咳嗽加重，伴發(fā)熱。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，雙肺可聞及濕啰音。初步診斷為：慢性支氣管炎（急性發(fā)作期）。護(hù)理診斷/問題：①清理呼吸道無(wú)效或低效 與無(wú)效咳嗽、痰液粘稠有關(guān)。②體溫過高 與慢支并發(fā)感染有關(guān)。

2、阻塞性肺氣腫

【病例】

病人，男，69歲，吸煙40年，反復(fù)咳嗽、咳痰30年，每年發(fā)作持續(xù)超過3個(gè)月。近5年開始出現(xiàn)呼吸困難。2天前開始發(fā)熱，咳黃粘痰，痰不易咳出，喘息加重。體檢：體溫38.6℃，脈搏102次/分，呼吸26次/分，血壓130/70mmHg。病人神志清楚，消瘦，口唇發(fā)紺，胸廓呈桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語(yǔ)顫減低，叩診過清音，呼吸音粗，雙肺滿布哮鳴音，肺底散在濕噦音。血常規(guī)：白細(xì)胞12.2×109/L。X線胸片：兩肺透亮度增加。初步診斷：慢性支氣管炎（急性發(fā)作期），阻塞性肺氣腫（急性加重期）。護(hù)理診斷/問題：①氣體交換受損 與呼吸道阻塞、肺組織彈性降低、殘氣量增加引起通氣和換氣功能障礙有關(guān)。②清理呼吸道無(wú)效或低效 與呼吸道炎癥、阻塞、痰液過多、痰液粘稠、無(wú)力咳嗽有關(guān)。③營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與呼吸困難、疲乏等引起食欲下降、攝入不足、消耗量增加有關(guān)。④知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)疾病的基本知識(shí)與康復(fù)知識(shí)的了解 與缺乏院前指導(dǎo)或缺少信息來(lái)源有關(guān)。

3、慢性肺源性心臟病

【病例】

病人，男，67歲，吸煙40余年，慢支病史20余年，氣短5年。體格檢查：T36℃，P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，桶狀胸，雙肺叩診過清音，觸覺語(yǔ)顫減弱，肺泡呼吸音減弱。心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1.0cm。輔助檢查：白細(xì)胞11.0×109／L，N78％，L22％。X線胸片：雙肺透亮度增加，肺動(dòng)脈擴(kuò)張。初步診斷為：慢性肺心病（代償期）。護(hù)理診斷/問題:①氣體交換受損 與低氧血癥、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有關(guān)。②活動(dòng)無(wú)耐力 與心、肺功能減退有關(guān)。③潛在并發(fā)癥：肺性腦病. ④知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)疾病的基本知識(shí)與康復(fù)知識(shí)的了解 與缺乏院前指導(dǎo)或缺少信息來(lái)源有關(guān)。

4、肺炎球菌肺炎

【病例】

病人，男，22歲，2天前淋雨后寒戰(zhàn)，高熱達(dá)40℃，伴咳嗽、胸痛，咳鐵銹色痰。擔(dān)心本病預(yù)后不好。檢查：神志清楚，呈急性病容，面色潮紅，呼吸急促，T39.7℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，右下肺部聞及管狀呼吸音；X線示右下肺大片狀陰影，呈肺段分布；痰涂片可見肺炎球菌。初步診斷為肺炎球菌性肺炎或大葉性肺炎。護(hù)理診斷/問題：①體溫升高　與感染有關(guān)。②氣體交換受損　與肺部感染引起呼吸面積減少有關(guān)。③疼痛　與胸膜反應(yīng)有關(guān)。④焦慮 與病情重，病人對(duì)疾病不了解有關(guān)。⑤潛在的并發(fā)癥 感染性休克。

5、支氣管擴(kuò)張

【病例】

病人，男，23歲，咳嗽、咳大量膿痰、反復(fù)咯血8年。近2天因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽加劇，痰液增多，混有少量血液，惡臭味。PE：T39.5℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，消瘦，表情緊張不安，呼吸急促，WBC：12×109/L ，N：85%；X線檢查：左下肺野紋理紊亂呈蜂窩狀改變，可見小的液平面。初步診斷：支氣管擴(kuò)張伴感染。護(hù)理診斷/問題：①清理呼吸道無(wú)效　與痰多粘稠、咳嗽無(wú)力、咳嗽方式無(wú)效有關(guān)。②有窒息的危險(xiǎn)　與痰液粘稠有關(guān)。③體溫升高　與感染有關(guān)。④營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要量 與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗增多有關(guān)。⑤焦慮、恐懼 與長(zhǎng)期感染、病程遷延有關(guān)。

6、肺結(jié)核

【病例】

病人，男，27歲，因氣急、咳嗽、咳痰1年半、痰中帶血1周，時(shí)有胸悶，晚間盜汗。查體：T37.4℃，P80次/分，R20次/分，血壓105/70mmHg，消瘦。門診查胸片示：鎖骨下片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。農(nóng)民工，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不夠。初步診斷：浸潤(rùn)性肺結(jié)核。護(hù)理診斷/問題：①活動(dòng)無(wú)耐力 與活動(dòng)性肺結(jié)核有關(guān)。②知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)肺結(jié)核傳播及化療方面的知識(shí) 與缺乏指導(dǎo)或缺少信息來(lái)源有關(guān)。③營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)。④有傳染的危險(xiǎn) 與結(jié)核菌隨痰液排出有關(guān)。

7、支氣管哮喘

【病例】

病人，男，18歲，2h前游園時(shí)突然張口喘息、大汗淋漓，入院后查：T36.5℃，P130次/分，R32次/分，Bp110/70mmHg，神志清醒，僅能說單字，表情緊張，端坐位，口唇發(fā)紺，雙肺叩診過清音，呼氣明顯延長(zhǎng)，雙肺野聞及廣泛哮鳴音，有奇脈。病人自幼常于春季發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，其母患有支氣管哮喘。初步診斷：支氣管哮喘（重度發(fā)作）。護(hù)理診斷/問題①低效性呼吸型態(tài) 與支氣管狹窄、氣道阻塞有關(guān)。②氣體交換受損 與支氣管炎癥和氣道高反應(yīng)性有關(guān)。③有體液不足的危險(xiǎn) 與哮喘發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，病人體液消耗過多，不能進(jìn)食有關(guān)。④恐懼 與哮喘發(fā)作時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、瀕死感有關(guān)。⑤知識(shí)缺乏 缺乏使用氣霧劑的知識(shí)和技能。

8、原發(fā)性支氣管肺癌

【病例】

病人，男，65歲，吸煙35年。近數(shù)月來(lái)人較消瘦，且有刺激性嗆咳，劇咳時(shí)感胸痛，咯白色泡沫痰，有時(shí)帶少量血絲，經(jīng)抗感染治療無(wú)明顯效果。病人表情緊張，徹夜不眠。查：T36.7℃，P92次/分，R22次/分，BP100/70 mmHg，聽診右肺中部有局限性哮鳴音。X線檢查見右肺肺門附近有單側(cè)不規(guī)則腫塊陰影，無(wú)鄰近轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。初步診斷為：中央型支氣管肺癌(右側(cè))。護(hù)理診斷/問題：①疼痛 與腫瘤壓迫肋間神經(jīng)有關(guān)。②恐懼 與肺癌的確診、對(duì)治療無(wú)信心及病痛的折磨和預(yù)感到死亡威脅等有關(guān)。③營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要量 與癌腫致機(jī)體過度消耗，攝入不足，感染、疼痛和化療反應(yīng)所致嘔吐、食欲下降有關(guān)。

9、慢性呼吸衰竭

【病例】

病人，女性，68歲，咳嗽、咳痰伴氣喘15年，近兩天來(lái)因受風(fēng)寒，咳嗽加劇，痰呈黃色，不易咳出，夜間煩躁不眠，白晝嗜睡。體檢：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，消瘦，半臥位，問話回答有時(shí)不切題，發(fā)紺，皮膚溫暖。球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈怒張，桶狀胸，呼吸淺而快，肺部叩診呈過清音，兩肺散在哮鳴音，肺底濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC5.6×1012/L，Hb160g/L，WBC14.5×109/L，動(dòng)脈血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步診斷：COPD、慢性呼吸衰竭（Ⅱ型）、呼吸道感染、肺性腦病。護(hù)理診斷/問題：①氣體交換受損 與通氣不足、肺內(nèi)分流增加、通氣/血流失調(diào)和彌散障礙有關(guān)。②清理呼吸道無(wú)效 與分泌物增加、意識(shí)障礙有關(guān)。③營(yíng)養(yǎng)失調(diào) ：低于機(jī)體需要量 與食欲缺乏、呼吸困難、機(jī)體消耗增加有關(guān)。④有受傷的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙有關(guān)。

二、循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理

1、 慢性心力衰竭

【病例】

病人，女，39歲，原有風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄兼關(guān)閉不全6年，反復(fù)活動(dòng)后心悸、氣促3年，加重伴不能平臥、水腫、尿少一周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。病人情緒低落。體檢：T370C，P110次／分，R24次／分，BP110／70mmHg，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，啰音的分布可隨體位改變而變化，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，肝肋下3cm。初步診斷為：風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄兼關(guān)閉不全，全心衰竭，心功能IV級(jí)。護(hù)理診斷/問題：①氣體交換受損　與肺瘀血有關(guān)。②體液過多　與水鈉潴留、體循環(huán)瘀血有關(guān)。③活動(dòng)無(wú)耐力　與心排血量降低有關(guān)。④焦慮　與病程漫長(zhǎng)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。⑤潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、水電解質(zhì)紊亂。

2、急性左心衰竭

【病例】

護(hù)士夜間巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)一病人突然坐起，張口呼吸、大汗淋漓、緊張恐懼、煩躁不安、伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。初步診斷為：急性左心衰竭。護(hù)理診斷/問題：①氣體交換受損　與急性肺水腫影響氣體交換有關(guān)。②清理呼吸道無(wú)效　與呼吸道出現(xiàn)大量泡沫痰有關(guān)。③心排血量減少　與心肌收縮力減低，心臟負(fù)荷過重有關(guān)。④恐懼　與極度呼吸困難，嚴(yán)重的窒息感或病人過度關(guān)注搶救有關(guān)。⑤潛在并發(fā)癥：心源性休克。

3、心絞痛

【病例】

病人，女，55歲。發(fā)作性胸痛半年，每當(dāng)急走或騎自行車上坡時(shí)感覺左胸壓榨樣疼痛，停止幾分鐘后緩解，作冠狀動(dòng)脈造影示冠狀動(dòng)脈有狹窄，初步診斷為心絞痛。病人平時(shí)喜高鹽、高脂飲食，睡眠時(shí)間較少，且很擔(dān)心自己會(huì)發(fā)生心肌梗死。護(hù)理診斷/問題:①疼痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)。②活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌氧的供需失衡有關(guān)。③焦慮 與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。④知識(shí)缺乏 缺乏預(yù)防發(fā)作及預(yù)防性用藥的知識(shí)。⑤潛在并發(fā)癥：心律失常、急性心肌梗死。

4、急性心肌梗死

【病例】

病人，男，57歲，既往有長(zhǎng)期吸煙、飲酒、高脂飲食史。有心絞痛史3年，近2周來(lái)發(fā)作頻繁，每次發(fā)作疼痛程度較前加重。晚8點(diǎn)飽餐后看足球比賽，突感左胸劇烈壓榨樣疼痛，并向左肩、左上肢內(nèi)側(cè)放射，舌下含服硝酸甘油3片，疼痛無(wú)緩解，并持續(xù)約1小時(shí)，急診入院。心電圖檢查示：V1～V5導(dǎo)聯(lián)可見病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置。初步診斷該病人為急性廣泛前壁心肌梗死。護(hù)理診斷/問題：①疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。②生活自理能力下降 與需要臥床休息有關(guān)。③活動(dòng)無(wú)耐力 與氧的供需失衡有關(guān)。④有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、排便方式改變等有關(guān)。⑤恐懼 與劇烈疼痛產(chǎn)生瀕死感或處于陌生的監(jiān)護(hù)室環(huán)境有關(guān)。⑥焦慮 與擔(dān)心再次梗死，對(duì)自身疾病不了解有關(guān)。⑦潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。

5、原發(fā)性高血壓

【病例】

病人，男，60歲。發(fā)現(xiàn)“血壓升高”6年，時(shí)服時(shí)停降壓藥，血壓波動(dòng)較大。主訴視力模糊、起床時(shí)頭暈。檢查：T37℃，P102次/分，R22次/分，BP180/118mmHg，半臥位，神志清楚，焦慮不安，兩肺底聞及濕啰音，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第六肋間鎖骨中線外1cm，心律齊。其余檢查未見異常。初步診斷為原發(fā)性高血壓3級(jí)（很高危）、左心衰竭。護(hù)理診斷/問題:①活動(dòng)無(wú)耐力 與長(zhǎng)期血壓升高致心功能減退有關(guān)。②有受傷的危險(xiǎn) 與血壓高頭暈和視力模糊有關(guān)。③焦慮 與血壓升高帶來(lái)身體不適有關(guān)。④知識(shí)缺乏 與缺乏原發(fā)性高血壓病有關(guān)藥物、飲食等治療方面的知識(shí)有關(guān)。

三、消化系統(tǒng)疾病護(hù)理

 1、消化性潰瘍

【病例】

病人，男，45歲，反復(fù)中上腹疼痛三年余。疼痛呈燒灼感，常有午夜痛，進(jìn)食后疼痛能緩解，并伴有反酸、噯氣、食欲減退等。近日來(lái)癥狀有所加重。檢查：生命體征無(wú)異常。纖維胃鏡見十二指腸球部粘膜潮紅水腫，球腔變形變小，前壁近大彎處有一橢圓形潰瘍，邊緣光滑，表面覆蓋厚白苔，周圍粘膜明顯水腫。初步診斷為十二指腸潰瘍。護(hù)理診斷/問題：①：腹痛 與胃酸剌激潰瘍面，引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)有關(guān)。②知識(shí)缺乏 缺乏有關(guān)消化性潰瘍病因及預(yù)防知識(shí)。③潛在并發(fā)癥：上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。

2、肝硬化

【病例】

病人，女，57歲。乙型肝炎病史20年，肝功能反復(fù)有異常。乏力、納差2個(gè)月，腹脹、少尿半月。體檢：生命體征無(wú)異常。消瘦，神志清楚，肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌（+），左頸部可見3枚蜘蛛痣，腹部明顯膨隆，未見腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢輕度水腫。病人精神緊張，擔(dān)心癌變。初步診斷為：肝硬化（肝功能失代償期）。護(hù)理診斷/問題:①營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功能減退、納差、消化吸收障礙有關(guān)。 ②體液過多 與門靜脈高壓和肝功能減退引起的鈉水潴留有關(guān)。③焦慮、恐懼 與病情反復(fù)、治療期長(zhǎng)、擔(dān)心疾病預(yù)后不佳有關(guān)。④潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。

3、肝性腦病

【病例】

病人，男性，56歲，有乙肝病史多年，雙下肢水腫、腹脹、腹水、皮膚粘膜出血2年。一周前出現(xiàn)夜間失眠，白天昏睡。昨天食雞蛋后出現(xiàn)言語(yǔ)含糊，答非所問。體檢：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，構(gòu)音困難，對(duì)答不切題，注意力及計(jì)算力減退，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，鞏膜黃染，撲翼樣震顫（+），腹壁可見靜脈曲張，脾肋下2cm，腹部移動(dòng)性濁音（+），雙下肢可見淤斑。初步診斷為：肝硬化、肝性腦病。護(hù)理診斷/問題:①意識(shí)障礙：嗜睡 與肝功能衰竭引起大腦功能紊亂有關(guān)。②營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功能衰竭，限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。③活動(dòng)無(wú)耐力 與肝功能減退、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。

4、急性胰腺炎

【病例】

病人，男，36歲，大量飲酒后左中上腹部持續(xù)性鈍痛6小時(shí)，伴惡心、嘔吐，吐出食物和膽汁，嘔吐后腹痛不減輕。無(wú)腹瀉。檢查：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，左中上腹壓痛。血清淀粉酶900 U/L（Somogyi單位）。初步診斷：急性胰腺炎。護(hù)理診斷/問題:①疼痛：腹痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。②有體液不足的危險(xiǎn) 與嘔吐、禁食、胃腸減壓、液體滲出、出血有關(guān)。③潛在并發(fā)癥：腎衰、心衰、ARDS、DIC等。

5、上消化道大量出血

【病例】

病人，男，36歲，上腹節(jié)律性疼痛反復(fù)發(fā)作6年，每于空腹時(shí)腹痛，進(jìn)食后緩解，有夜間痛。今晨進(jìn)食三塊生山芋后連續(xù)嘔血3次，總量約1200ml，嘔吐物初為咖啡色，后為鮮紅色，同時(shí)有稀黑便、頭暈、心慌。查體：T36℃，P110次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，神志清楚，口唇蒼白，中上腹劍突下偏右壓痛，腹水征（-）。初步診斷為：十二指腸潰瘍并發(fā)上消化道大出血伴休克。護(hù)理診斷/問題:①體液不足 與上消化道大量出血有關(guān)。②活動(dòng)無(wú)耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。③恐懼 與消化道大出血對(duì)生命威脅有關(guān)。④有受傷的危險(xiǎn)：誤吸、窒息 與血液反流入氣管或三腔氣囊管阻塞氣道有關(guān)。