復發性口腔潰瘍的辨證與治療

作者/何紹奇

復發性口腔潰瘍，在中醫文獻中概稱為“口瘡”或“口疳”，是常見的一種口腔疾患。一般認為口瘡多屬火熱為患，而火有虛火、實火之分。實火多為脾胃積熱，治宜清瀉；虛火多為真陰虧損，虛火上炎，治宜滋陰降火。筆者臨床體會，本病以虛證為多，而且以虛為其病之本，理由如次：

―、本病以長期反復發作為特點，病程最長有數年甚至二三十年者；

二、追溯患者病史，大都屬氣虛或氣陰兩虛之體，其中尤以乏力、易于疲勞汗出、食少、便溏等慢性脾胃病見證為多；

三、發作時的誘因與工作、學習勞累，情緒緊張或郁怒有明顯關系：

四、潰瘍凹陷平塌，表面及周圍粘膜顏色淡紅或灰白（如其色由白轉紅，即接近愈合）：

五、舌淡并有明顯齒痕，脈虛細或大而無力；

六、服一般清熱解毒劑效果多不佳。

如就以上脈證而論，復發性口腔潰瘍似與東垣所論脾虛陰火相吻合。李氏云：“若飲食失節，寒溫不適，則脾胃乃傷，喜怒憂恐，損耗元氣……脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”，“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是春生之令不行”，雖然原文中沒有明確提及“口瘡”這一病癥，但其所論氣虛陰火，與本病病機若合符節。因此我治療這類患者，往往師法東垣“以辛甘溫之劑，補其中而升其陽”、“大忌苦寒之藥損其脾胃”之意處方用藥：

一、復發性口腔潰瘍兼見脾胃功能稍有衰減者，以四君子湯（黨參、白術、茯苓、炙甘草）為基礎，加黃芪、山藥、當歸、升麻、烏賊骨、荷葉。

二、證見短氣、乏力、大便次數增多等中氣下陷表現者，用補中益氣湯（黨參、黃芪、白術、陳皮、升麻、柴胡、當歸、炙甘草）。

三、證見腹痛喜暖喜按、大便澄徹清冷或完谷不化、肢涼、脈弱、舌淡者，為中虛寒證，用附子理中湯（黨參、白術、干姜、炙甘草、制附片）。應當指出，由于本病病程長，又易于被醫者誤認為實證口瘡而用苦寒瀉火，或以為“虛火”（即指“陰虛火炎”）而泛投涼潤之劑，皆損傷脾胃之陽，并且往往因日久而累及腎陽，使脾腎兩虛，陰寒內盛，則逼陽上浮，證見口腔潰瘍久不愈合，兩足冰涼，下利清谷，脈弱、舌淡、脈虛細或大而無力，兩顴獨紅，其治亟宜溫補脾腎，破陰返陽，用桂附理中湯（黨參、白術、干姜、炙甘草、肉桂、制附片）為主。 

• 病案一

鄧XX，男，56歲，社員。1984年1月10日初診。

患者五年來，口瘡反復發作，長期服用瀉火解毒藥。近一年來，口瘡一直不愈合。83年12月來京求治，XX醫院診斷為“復發性口腔潰瘍”，予西藥（不詳）及清熱解毒養陰中藥內服，外用漱口藥，治療一月無效。

自訴舌、咽疼痛，妨礙進食，食欲差，經常泛吐清水、酸水，頭皮發癢，時覺熱氣上沖頭面，大便初硬后溏，尿時清時黃，小便后陰莖疼，少腹有拘急感，足底長期冰涼。檢見：右側舌緣有一溝狀深在潰瘍，其色淡紅間白，咽腭弓亦有一條狀潰瘍，頰粘膜水腫，面部顴突處獨紅。脈象六部俱沉弱，舌胖嫩有齒痕，色淡，苔白滑。

綜合脈證及口腔潰瘍反復發作史，病屬脾腎陽虛，陰寒內盛，迫火上浮，熏于口舌所致；治擬溫補脾腎，俾陰霾消而火歸其位。用附子理中湯加味：黨參15克，白術15克，干姜10克，炙甘草6克，制附片15克（先煎四十分鐘），黃芪25克，當歸10克，砂仁6克，山藥20克，烏賊骨10克，牡蠣25克。

二診（1984年1月14日），服完三劑，舌緣潰瘍開始愈合，已不覺疼痛，唯咽腭部在進食時仍有痛感。飲食增加，酸水減少，大便仍先干后溏，顴紅、足冷、尿時小腹拘急、陰疼如前，脈舌如前。原方加肉桂3克，龍骨12克，黃芪增至35克。

三診（1984年1月21日），已服至十劑，兩處潰瘍均愈合，疼痛消失。每天主食增加到一斤左右，不吐酸，頭皮不再發癢，大便基本成形，少腹拘急感及陰疼已愈，唯顴紅仍在，晚間足心仍有涼感。久病初愈，患者及其子俱欣喜過望，因春節將至，要求帶藥返家，擬方如下：黃芪35克，黨參25克，肉桂6克，制附片15克（先煎四十分鐘），白術15克，山藥25克，干姜6克，砂仁6克，炙甘草6克，當歸10克，龍骨15克，牡蠣15克，淮牛膝10克。

1984年2月13日接患者來信，告諸癥悉愈，問善后治法。回信為擬補中益氣丸（晨服6克）、金匱腎氣丸（晚服一丸），囑連服—月，以鞏固療效，防止復發。

此外，由于中氣虛，運化失權，故尤易聚濕，濕蘊化熱，而成本虛標實之證，這也是比較常見的情況。其脈證見濡數或滑數，舌苔黃膩，潰瘍面較大或融合成片，呈糜爛狀，分泌物較多，潰瘍周圍粘膜充血，口臭，疼痛亦比較劇烈；兼見胃部痞滿、口苦、口粘、尿黃，大便粘滯不爽等全身癥狀。這類情況，中氣虛為本，濕熱為標，一般宜標本同治，補瀉兼施，寒熱并用；個別情況，也可以先治濕熱，繼用補中。常根據不同情況，選用以下幾個處方：

一、甘草瀉心湯（生、炙甘草、黨參、干姜、黃芩、黃連、半夏、大棗）。適用于中氣虛而濕熱內聚，以脘痞腹脹為主要兼證者。口渴喜飲去半夏，加花粉，熱甚干姜改用生姜。

二、補脾胃瀉陰火升陽湯（柴胡、炙甘草、黃芪、蒼術、羌活、升麻、黨參、黃芩、黃連、石膏）。適用于氣虛下陷而兼濕熱者。

三、連理導赤湯（黨參、白術、干姜、炙甘草、黃連、生地、木通、甘草、淡竹葉）。適用于氣虛脾濕而兼心胃有熱、舌尖赤、尿澀黃者。

• 病案二

吳某，男，44歲，工人。

初診（1984年2月7日）：患復發性口腔潰瘍五、六年，常因工作勞累而發作；81年4月25日曾來門診，筆者曾用六君子合封髓丹方，有效，但未堅持治療。最近又值發作期，伴見咽痛、胸痛、咳嗽、吐黃痰、舌紅、脈浮滑數。先擬清化痰熱以治其標，藥用：黃芩、石膏、半夏、全瓜蔞、枳殼、桑白皮、桔梗、連翹、升麻、枇杷葉、絲瓜絡、丹參、郁金。四劑而胸痛、咽痛、咳嗽、咯痰均見好轉，但上唇內緣潰瘍未愈，易方用黨參、白術、茯苓、苡仁、炙甘草、黃芪、銀花、蒲公英，又服四劑，潰瘍即愈合，繼予補中益氣丸服一月，以善其后。

脾胃陰虛而虛火上浮之口腔潰瘍，亦頗常見，其證以心煩、口舌干燥、舌質紅、脈細數為特征，同時兼見納差、嘈雜、大便初頭硬等脾胃癥狀。一般用甘露飲（生地、熟地、天冬、麥冬、黃芩、枳殼、石斛、枇杷葉、甘草、茵陳）；陰虛有火者，去熟地；熱象較顯著者，酌加銀花、蒲公英、升麻、綠豆衣、薔薇花根；熱渴加石膏、天花粉。如服至四、五劑仍無進步者，宜加少許肉桂（一般在3克以下）作為反佐，以引火歸原。

脾胃陰虛，日久不復，因精氣無繼，常致腎陰亦虛，證見五心煩熱、面紅、盜汗，用三才封髄丹（天冬、熟地、人參、黃柏、砂仁、甘草），熟地改為干地黃，易人參為玉竹，少加蜂蜜為引，此蒲輔周先生法。氣陰兩虛，可用四君子湯合生脈散，此方加升麻、玄參、當歸、白芍，即《證治準繩·口舌門》之清熱補氣湯，日本中醫學者矢數道明治口瘡、口糜極常用本方。得效之后，可用參苓白術散（丸），較長時間服用。若兼濕熱者，上方加黃連、藿香、白蔻、山楂、神曲、芡實。

• 小結

―、復發性口腔潰湯以“中虛”為其本，其中尤以脾胃氣虛、清氣下陷、虛火上浮為多見。其治以補益中氣為主，俾脾運健、清陽升，而虛火自斂。

二、中氣不足，健運失職，留濕成熱，亦當以中虛為其本，濕熱為其標，不與單純濕熱證同法。

三、脾胃陰虛而火炎于上者，以養脾胃之陰為主。陰虛內熱，亦能熏灼津液不行，從而釀濕生熱，但陰虛為本，不能徒見濕熱而濫投苦燥，更傷其陰。

四、“久病不已，窮必及腎”。本病如日久失治或誤治，多致腎陰、腎陽亦病，如見腎虛見證，則須兼補腎陰腎陽。

五、本病的抗復發問題，尚未有成熟經驗。初步觀察到補中益氣丸、參苓白術丸等處方，有一定療效。