導讀：治療泄瀉，一審虛實，二審瀉下之物，三審腹痛。 

泄瀉證治個人經驗

作者/熊繼柏

1.診斷泄瀉要注意三審

一審虛實，二審瀉下之物，三審腹痛。

第一審虛實，主要觀察病情和病勢。暴瀉，來勢洶涌，肯定是實證；久瀉，來勢緩，一定是虛證。如果問一個人拉肚子多久，拉得兇不兇？他說才拉了半天，不兇，這可能是虛實夾雜。如果說很兇，一定是實證。如果說拉了三年了，一天要么拉兩三次，要么拉五六次，一定是虛證。

第二審瀉下物，拉的是什么東西很重要。下利紅白凍子為痢疾；下利熱臭為濕熱泄瀉；下利清稀為寒濕泄瀉；下利腐臭如敗卵樣為食積泄瀉，就是臭雞蛋的那種味道；下利溏而不爽為脾虛泄瀉。審瀉下物主要是為了辨別泄瀉的性質，或者屬于寒，或者屬于熱，或者屬于濕，或者屬于食積，或者屬于肝郁，或者屬于脾虛，或者屬于腎虛。

第三審腹痛，腹痛與不痛，怎么樣痛很重要。腹痛即泄，瀉后略減，往往為肝氣乘脾；腹脹痛而泄，瀉后減輕為食積泄瀉；腹中熱痛，瀉下如注為濕熱泄瀉；腹中冷痛，瀉下清稀為寒濕泄瀉或虛寒泄瀉；腹中不痛而瀉為脾虛泄瀉。

以上說了三審，是中醫診斷方面的內容。一個有經驗的中醫為什么看病看得比較快？就是因為抓住了主癥，診斷正確。我們一定要對我們所學的專業熟練，因為只有熟才能生巧，對理法方藥熟練，而且要形成鏈條式思維。

2.治療泄瀉要注意兩點

①久瀉固多虛證，但須注意虛中夾實。臨床上多見這種情況，每因邪氣未去而致久瀉不愈，愈瀉愈虛，以致正已虛而邪猶存，治療時又往往注意里虛而忽視其邪實?！端貑?#183;評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛?！焙笫泪t家釋曰：“此非邪湊則氣虛之謂，言氣所虛處，邪必湊之?！毙皻?，包括六淫病邪，以及食積、蟲積、水飲、痰濁、瘀血等有害因素。治療時若不注意祛邪而純開補藥，那就會使病證留連不愈。

②治療急性泄瀉，尤其不能猝然固澀。必先去其邪才能止其瀉，不去其邪即行固澀，是犯了閉門留寇的錯誤。

3.小兒泄瀉要慎用寒涼之劑

小兒病多為外感和食積，情志病很少，沒有大人病那么復雜。小兒泄瀉要么為外感風寒，要么為飲食積滯，所以在治療時要慎用寒涼藥，因為苦寒易傷脾胃，小兒很少有火熱泄瀉。這就是我在臨床上總結出來的幾條經驗。

• 病案舉例

例一

張某，男，24歲，農民?；颊咝篂a半年，當地醫院診斷疑為腸癌，送省級醫院檢查未果。診見患者體質虛弱，行立需人扶持，形體消瘦，聲低氣弱。詢其泄瀉狀況，答曰：半年前的初春猝患泄瀉，日下10次左右，瀉下清稀，久之瀉下多為水谷夾雜。治療半年以來，瀉下終未減輕，伴大腹疼痛，脹滿，腸鳴不斷，時作矢氣，并見畏寒肢冷，頭暈，心悸，氣短。食少，口渴喜熱飲，小便短少，面浮足腫等癥。望其面色黧黑，舌質色淡而舌上罩有白滑苔，脈象沉細。

辨證分析：患者泄瀉半年可知為虛證。形體消瘦，聲低氣辟，畏寒肢冷，頭暈，心悸，氣短，食少，可知患者為虛寒體質，主要為脾陽虛?！靶篂a”、“面浮”、“足腫”、“白滑苔”都是因為濕邪所致，濕愈重則脾陽愈虛，脾陽虛則又生濕，發展為虛實夾雜證。

治療：治當化濕散寒止瀉。初診用五苓散加吳茱萸、干姜、附子治療，十劑瀉止。再診用理中湯收功，以治病之本，鞏固治療效果。

例二

周某，男，37歲，某銀行職員?；颊咦栽V泄瀉10余年，不論春夏秋冬，從未間斷。少則日瀉3-4次，多則日瀉7-8次，瀉出稀溏便。若遇飲食不適，或稍事勞作，其瀉必大作，甚則腸鳴腹痛，肛部及大腹部有墜脹感，所瀉糞便中常夾有不消化食物殘渣。由于長期泄瀉，體質逐漸衰弱，不僅精神疲乏，面色無華，形體消瘦，食納減少，而且近一年以來，頭發逐漸脫落，不到一年時間，頭發幾乎已經脫光，眉毛全部脫完。時方壯年，卻呈未老先衰之狀。舌淡苔薄白，脈細而虛。

辨證分析：患者泄瀉10余年可知為虛證。精神疲乏，面色無華，形體消瘦，食納減少，可知此為脾虛泄瀉?！?span style="margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; line-height: 24px; color: rgb(55, 67, 121);">清氣在下，則生飧泄。”脾虛不能升清則瀉，由于脾病日久及腎導致脫發。

治療：當升陽健脾止瀉。一診用升陽益胃湯減黃連加干姜。十五劑瀉止，再十五劑完全不瀉。再診用參苓白術散加鹿茸，做成丸藥服三個月，眉發全長而痊愈。

例三

盛某，男，27歲，農民。1970年季夏某日，該青年農民冒烈日在稻田里搶收早稻，中午之時，口渴之極，在稻田旁的水溝里喝了兩碗生水，當日下午突然上吐下瀉，腹中疼痛，旋而昏倒在田間，入暮病，吐瀉頻繁，上則吐水，下則瀉水，并見畏冷自汗，四肢厥逆，口張氣短，精神疲憊。診見患者雙眼球內陷，面部肌肉明顯消瘦，脘腹部凹陷。舌淡苔白而干燥，脈微細欲絕。

辨證分析：患者突然上吐下瀉，腹中疼痛，旋而昏倒在田間，吐瀉頻繁，上則吐水，下則瀉水，此為急性吐泄之重癥。畏冷自汗，四肢厥逆，舌淡苔白，脈細欲絕，可知為寒邪所致嘔吐泄瀉?；颊唠p眼球內陷，面部肌肉明顯消瘦，脘腹部凹陷。此種現象稱為“三陷癥”，為生命垂危之象。

治療：先治其寒嘔，以酸辛并用方，用烏梅30克、干姜15克，濃煎頻服，一個多小時止住其嘔。再用參附湯，高麗參10克，黑附子片30克，仍頻煎頻服，回陽救逆，患者終于獲救。