王伯軍教授：認(rèn)識(shí)慢性胃炎

2018/9/12 13:44:55來源：王伯軍大夫談消化

慢性胃炎相當(dāng)常見，易復(fù)發(fā)。有些不需要特別處理，但有些卻需高度重視，談?wù)勔恍┞晕秆椎南嚓P(guān)知識(shí)。

一、慢性胃炎的分類和診斷

慢性胃炎是指由不同病因引起的胃黏膜的慢性炎癥或萎縮性病變，臨床上十分常見，約占接受胃鏡檢查者的80%-90%，隨著年齡增長(zhǎng)，萎縮性病變的發(fā)生逐漸升高。

結(jié)合臨床、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)結(jié)果將慢性胃炎分為：非萎縮性（淺表性）、萎縮性和特殊類型胃炎。

01、非萎縮性胃炎

內(nèi)鏡下又分：淺表性胃炎、糜爛性胃炎，后者又可分為：平坦型糜爛、隆起型糜爛。

根據(jù)胃黏膜炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的程度，慢性胃炎可分：輕、中、重三級(jí)；根據(jù)胃黏膜上皮有無中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)，又分為：靜止期、活動(dòng)期。慢性胃炎活動(dòng)期就是慢性胃炎正在急性發(fā)作。

02、萎縮性胃炎

又分為：多灶萎縮性胃炎和自身免疫胃炎。

前者萎縮性改變?cè)谖竷?nèi)呈多灶分布，以胃竇為主，大多由幽門螺桿菌感染引起的慢性非萎縮性胃炎發(fā)展而來，在臨床上十分常見；后者萎縮改變主要位于胃體部，多由自身免疫引起的胃體胃炎發(fā)展而來，這十分少見。

萎縮性胃炎，是胃黏膜上皮的腺體萎縮，是胃黏膜變薄，不是胃縮小，其實(shí)在是胃黏膜老化，由胃黏膜長(zhǎng)期慢性炎癥所引起，又可以分為：萎縮伴腸化生和不伴腸化生。

腸化生，胃黏膜上皮細(xì)胞反復(fù)炎癥、壞死→修復(fù)，此過程中在某些因素的刺激下，胃黏膜上皮細(xì)胞發(fā)生改變，變成類似于小腸或大腸上皮細(xì)胞。腸化生又分為：小腸型化生、大腸型化生、完全性、不完全性。

依病變的嚴(yán)重度，萎縮、腸化生又可分為輕、中、重三級(jí)。

萎縮性胃炎是癌前疾病，就是這種胃病的部分病人有可能發(fā)展成胃癌。腸化生是癌前病變，但只有不完全性大腸型化生才是真正的癌前病變，有這種病理改變的人易發(fā)展成胃癌。胃癌前疾病、癌前病變都需要胃鏡定期復(fù)查，一般中、重度萎縮、腸化生需每年復(fù)查一次胃鏡，以便發(fā)生癌變時(shí)能及時(shí)處理。

03、特殊類型胃炎

在臨床上相對(duì)少見，但種類很多，包括以下幾種類型：

痘瘡樣胃炎（疣狀胃炎）、感染性胃炎（如結(jié)核、梅毒、真菌、巨細(xì)胞病毒等引起）、化學(xué)性胃炎（膽汁反流、長(zhǎng)期服用NSAID或其他對(duì)胃黏膜損害的物質(zhì)）、放射性胃炎（放射治療引起）、充血性胃病（如門脈高壓性胃病）等等。

慢性胃炎的確診主要依賴內(nèi)鏡檢查和胃黏膜活檢組織學(xué)檢查，尤其是后者的診斷價(jià)值更大，萎縮性胃炎尤以病理檢查為準(zhǔn)，但隨著內(nèi)鏡的發(fā)展，放大胃鏡、NBI胃鏡的應(yīng)用，在內(nèi)鏡下基本可以確定萎縮、腸化生，與病理檢查的符合率明顯提高。

NOTED

不論何種胃炎都可以出現(xiàn)異型增生（又稱：不典型增生，上皮內(nèi)瘤樣改變），異型增生就是細(xì)胞增生時(shí)，其性質(zhì)出現(xiàn)了異常，包括細(xì)胞大小、形態(tài)、排列異常等等，分為輕、中、重三級(jí)。

異型增生是胃癌前病變，可發(fā)展為胃癌，需高度重視。

輕度異型增生需要與炎癥壞死引起的細(xì)胞再生進(jìn)行鑒別，部分經(jīng)過治療能好轉(zhuǎn)，但仍需胃鏡隨訪。

中、重度異型增生，其部分可能就是早期胃癌，可在胃鏡下行胃黏膜剝離術(shù)，既可以明確診斷又能達(dá)到治療目的。

二、慢性胃炎的病因

慢性胃炎病因尚不明確，目前認(rèn)為與幽門螺桿菌（Hp）的長(zhǎng)期感染、環(huán)境、飲食、免疫因素等有關(guān)。

01、生物因素

大量研究證明，Hp感染是慢性胃炎的主要病因。80%～95%慢性活動(dòng)性胃炎的患者胃黏膜中有Hp感染，根除Hp后胃黏膜炎癥消退。

02、免疫因素

自身免疫因素是部分慢性胃炎的病因。

03、環(huán)境因素

環(huán)境因素在慢性胃炎中也有重要作用，如我國(guó)北方地區(qū)的胃黏膜萎縮、腸化生發(fā)生率顯著高于南方地區(qū)。

04、物理因素

長(zhǎng)期的不良飲食習(xí)慣，如飲濃茶、烈酒、咖啡，食用過冷、過熱、過于粗糙及刺激性食物，長(zhǎng)期作用可導(dǎo)致胃黏膜的損傷。

05、化學(xué)因素

長(zhǎng)期大量服用非甾體類抗炎藥，如阿司匹林、吲哚美辛、芬必得、必理通等可引起慢性胃黏膜損害。含有膽汁和胰液的十二指腸液反流入胃，可導(dǎo)致胃黏膜損傷。

06、其他

年齡與慢性胃炎發(fā)病有關(guān)，慢性胃炎特別是慢性萎縮性胃炎的患病率隨年齡增加而上升。另外，其它系統(tǒng)的疾病，如心力衰竭、肝硬化門靜脈高壓癥、糖尿病、甲狀腺病、干燥綜合征等也與慢性胃炎的發(fā)病有關(guān)。

三、慢性胃炎的臨床表現(xiàn)

多數(shù)慢性胃炎患者無任何臨床癥狀，有臨床癥狀者主要為消化不良，上腹脹悶、疼痛、噯氣、反酸、灼熱、胃納減退等等，無特異性。消化不良臨床癥狀的有無和嚴(yán)重程度與慢性胃炎的內(nèi)鏡所見及胃黏膜的病理炎癥、萎縮的輕重?zé)o明顯相關(guān)性。

一些慢性胃炎，依功能性胃腸病羅馬III標(biāo)準(zhǔn)診斷就是功能性消化不良，尤其是慢性淺表性胃炎患者，其治療與一般的慢性胃炎有所區(qū)別。請(qǐng)看：我的《功能性消化不良系列科普》

四、慢性胃炎的治療

慢性胃炎的治療目的是緩解臨床癥狀和改善胃黏膜炎性反應(yīng)；治療應(yīng)盡可能針對(duì)病因，遵循個(gè)體化原則。

01、無臨床癥狀、Hp陰性的慢性非萎縮性胃炎無須特殊治療；

02、慢性萎縮性胃炎，特別是中、重的慢性萎縮性胃炎或伴有異型增生者應(yīng)注意預(yù)防其惡變。

03、Hp相關(guān)性胃炎是否均需根除Hp尚缺乏統(tǒng)一意見。國(guó)內(nèi)Hp感染處理共識(shí)推薦對(duì)有胃黏膜萎縮、糜爛或有消化不良臨床癥狀者根除Hp。2015年《京都Hp全球共識(shí)》，主張有Hp感染者都應(yīng)根除Hp。慢性胃炎的主要臨床癥狀為消化不良，根除治療可使部分Hp陽性的患者臨床癥狀長(zhǎng)期緩解。

根除Hp可使胃黏膜組織學(xué)得到改善，對(duì)預(yù)防消化性潰瘍和胃癌等有重要意義。

04、有胃黏膜糜爛和（或）以反酸、上腹痛等為主要表現(xiàn)者，可根據(jù)病情或臨床癥狀嚴(yán)重程度選用抗酸劑、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。

05、上腹飽脹、惡心或嘔吐等為主要表現(xiàn)者，可應(yīng)用促動(dòng)力藥，如莫沙必利、伊托必利、多潘立酮等。

06、伴膽汁反流者則可應(yīng)用促動(dòng)力藥和（或）有結(jié)合膽酸作用的胃黏膜保護(hù)劑，如鋁碳酸鎂制劑。

07、具有明顯與進(jìn)食相關(guān)的腹脹、食欲減退等消化不良表現(xiàn)者，可應(yīng)用消化酶制劑，如復(fù)方阿嗪米特、米曲菌胰酶、各種胰酶制劑等。

五、慢性胃炎的預(yù)后

慢性胃炎的轉(zhuǎn)歸包括逆轉(zhuǎn)、持續(xù)穩(wěn)定和病變加重狀態(tài)。

多數(shù)慢性非萎縮性胃炎患者病情較穩(wěn)定，特別是不伴有Hp持續(xù)感染者，但其臨床癥狀可以反復(fù)發(fā)作。伴Hp感染者，有可能進(jìn)一步發(fā)展為消化性潰瘍、萎縮性胃炎。

慢性萎縮性胃炎多數(shù)也較穩(wěn)定，但中重度萎縮者不加任何干預(yù)，則可能進(jìn)一步發(fā)展；伴異型增生時(shí)發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性會(huì)明顯增加。