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基層慢阻肺的診療有了哪些規(guī)范「動作」——《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》解讀

2018/12/24 13:33:12來源：中華全科醫(yī)師雜志作者：陳亞紅 - 北京大學第三醫(yī)院

慢性阻塞性肺疾?。璺危儆谏鐓^(qū)常見疾病，其患病率、死亡率與致殘率高，疾病負擔巨大，已成為現(xiàn)階段最為突出的公共衛(wèi)生與醫(yī)療問題之一。2018年中國成人肺部健康研究（CPHS）對10個省市50 991名人群調查顯示，20歲及以上成人的慢阻肺患病率為8.6%，40歲以上則高達13.7%，首次明確我國慢阻肺患者人數(shù)近1億，慢阻肺已經成為與高血壓、糖尿病「等量齊觀」的慢性疾病，構成重大疾病負擔。WHO和我國國家衛(wèi)生健康委員會已把慢阻肺列入影響健康的四大慢性病之一（心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤和慢阻肺）。2014年慢阻肺首次被納入國家慢病監(jiān)測體系，2015年慢性呼吸系統(tǒng)疾病被納入國家慢病中長期防治規(guī)劃，2016年慢阻肺被列入第二批分級診療試點疾病，從國家層面上促進基層慢性呼吸疾病防治。而且，慢阻肺患者同時具有多種合并癥，需要綜合管理。

基層醫(yī)療機構是疾病防治體系的基礎。然而，目前基層呼吸系統(tǒng)疾病防治體系與能力建設與其他慢病相比明顯落后，不能滿足防治的需要。2013第四屆中國慢病大會報告了社區(qū)中國慢阻肺的防治現(xiàn)狀，指出慢阻肺發(fā)病率高，早期診斷率低，肺功能檢查沒有普及，社區(qū)醫(yī)生對慢阻肺診治指南不熟悉，用藥不規(guī)范情況普遍，一些相關藥物嚴重匱乏，康復治療處于空白狀態(tài)，對戒煙認識理念待更新，中心醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院缺乏醫(yī)療協(xié)調機制。慢阻肺不規(guī)范治療，導致住院率高，經濟負擔沉重，在中國，存在大量的慢阻肺急性加重高風險患者。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預是我國慢阻肺疾病防治的主要研究方向。

《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》（以下簡稱指南）參考了中國《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2017年更新版）》《2018慢性阻塞性肺疾病全球倡議》[Global Initiative for Chronic Obstrutive Lung Disease（GOLD）2018]以及西班牙慢阻肺指南（2017年）、英國初級保健呼吸學會（PCRS-UK）基于英國國家衛(wèi)生與臨床醫(yī)療研究院（NICE）慢阻肺指南編寫的慢阻肺基層診斷治療指南（2016年）等，同時結合中國慢阻肺的現(xiàn)狀，聽取了來自呼吸專科和全科醫(yī)生的建議，經過反復修改論證而制定成。本文就本指南編寫的一些亮點做幾點說明。

一、基層醫(yī)院慢阻肺診斷流程

慢阻肺確診需要肺功能檢查，我們提倡基層醫(yī)生應該「像量血壓一樣測肺功能」。指南中指出了進行肺功能操作的注意事項，更加詳細的內容可以參考中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺功能專業(yè)組編寫的《肺功能檢查指南（第二部分）：肺量計檢查》。并在指南中提出「當基層醫(yī)院不具備肺功能檢查設備，臨床醫(yī)生可以通過問卷篩查慢阻肺高危人群，對疑診患者應該向上級醫(yī)院轉診進一步確診」。

因此，本指南闡述了慢阻肺的高危人群特征，增加了呼吸狀況評估問卷，通過5個簡單的問題發(fā)現(xiàn)高危人群，基層醫(yī)生要仔細詢問病史并進行體格檢查識別高危人群。如果不具備肺功能檢查設備或者臨床與肺功能檢查不相符，應該予以轉診。流行病學調查發(fā)現(xiàn)有60.2%的慢阻肺患者為無癥狀慢阻肺，因此對于存在危險因素的人群，即使沒有呼吸道癥狀，也要進行肺功能檢查以明確診斷。如果吸入支氣管擴張劑后第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）>0.7，要警惕是早期慢阻肺，需要定期隨診監(jiān)測肺功能的變化，必要時轉診行肺容量、彌散功能、心肺運動試驗、肺CT等檢查。

本指南提出根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機構實際情況，恰當選擇相應的檢查項目，具體分為必做項目、推薦項目。必做項目包括血常規(guī)、肺通氣功能檢查（含支氣管舒張試驗）、X線胸片、心電圖、經皮脈搏血氧飽和度檢測。根據(jù)當?shù)蒯t(yī)院條件和患者病情選擇恰當?shù)臋z查或轉診到上級醫(yī)院進行推薦項目檢查，進一步鑒別診斷、明確病情的嚴重程度及存在的合并癥或并發(fā)癥。

二、慢阻肺穩(wěn)定期病情評估

GOLD經過近二十年的修訂，從單一的肺功能評估，到更注重慢阻肺的綜合評估（肺功能、癥狀、急性加重風險、合并癥），再到將肺功能從ABCD分組中分離。新版ABCD評估工具突出了癥狀和急性加重風險在指導治療中的重要性。肺功能的意義主要在于疾病診斷，且對于評估氣流受限程度的程度、判斷未來急性加重風險和預后仍有重要意義。但新評估方法造成大量的高風險患者被分到低風險患者組，由此帶來的治療策略改變對于患者預后的影響有待進一步研究，目前在基層中不建議推廣應用。

因此，本指南未按照GOLD2018提出的ABCD分組方法，而是強調在臨床實踐中臨床醫(yī)師要識別慢阻肺急性加重高風險人群。根據(jù)癥狀、肺功能、過去1年急性加重史等預測未來急性加重風險。

高風險患者具有下列特征：

① 癥狀多，改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷（mMRC）≥2分或慢阻肺患者自我評估測試（CAT）≥10分；

② FEV1占預計值%<50%；

③ 過去1年中重度急性加重≥2次或因急性加重住院≥1次。

目前已開發(fā)出多維評估工具預測慢阻肺患者的預后。例如，BODE指數(shù)，包含以下項目：體重指數(shù)（body mass index,B）、氣流阻塞程度（degree of airflow obstruction，O，以FEV1占預計值%表示）、呼吸困難（dyspnea，D，以mMRC評分表示）、運動耐力（exercise，E，以6 min步行距離表示，以米為單位記錄）。由于在基層醫(yī)療機構環(huán)境中對所有患者定期進行6min步行測試涉及額外的時間和成本，所以在基層醫(yī)療機構DOSE指數(shù)可能更可行，DOSE評分≥4分表明入院的風險更高并且死亡率更高。它包含呼吸困難（dyspnea，D，以mMRC評分表示）、氣流阻塞程度（degree of airflow obstruction，O，以FEV1占預計值%表示）、吸煙狀態(tài)（smoking status，S）、病情加重頻率（the number of exacerbation，E）。臨床醫(yī)師可通過識別這些特征發(fā)現(xiàn)高風險人群，從而給予個體化治療。

三、慢阻肺穩(wěn)定期治療策略

隨著分級診療政策的進一步實施，基層醫(yī)師對診斷明確的慢阻肺患者進行病情評估后，可給患者制定初始治療方案，依據(jù)患者病情評估、藥物的適應證和禁忌證、藥物的可獲得性以及衛(wèi)生經濟學評估等選擇適宜的治療藥物。宜優(yōu)先選擇吸入藥物，堅持長期規(guī)律治療，個體化治療。本指南中強調對診斷明確的患者選擇正確的吸入裝置。應根據(jù)患者是否能夠自主吸入、有無足夠的吸氣流速、口手是否協(xié)調選擇正確的吸入裝置。霧化吸入給藥對于一部分年老體弱、吸氣流速較低、疾病嚴重程度較重、使用干粉吸入器存在困難的患者可能是更好的選擇。應該在門診對患者指導吸入裝置的使用，每次隨訪均應檢查患者吸入技術是否正確，并監(jiān)測患者治療的依從性。

指南強調支氣管擴張劑是慢阻肺治療的基本藥物，吸入性糖皮質激素（ICS）不建議單用，通常聯(lián)合長效支氣管擴張劑。在病情評估時需要注意識別慢阻肺急性加重高風險患者，以及具有哮喘特征的哮喘慢阻肺重疊患者，目的是給予個體化治療。

考慮到基層藥物的可及性，本指南指出：

針對有呼吸困難和運動受限患者的最初治療包括短效β2受體激動劑（SABA）（如沙丁胺醇或特布他林）或短效M受體阻斷劑（SAMA）（如異丙托溴銨），這些為「按需」使用，而在無法提供長效M受體阻斷劑（LAMA）時，可考慮規(guī)律使用。根據(jù)患者癥狀、肺功能、急性加重風險進行分層。對于輕度或中度氣流受限（FEV1占預計值%≥50%）的患者，在吸入技術和依從性都良好的情況下，如果短效支氣管擴張藥未控制癥狀，可增加LAMA，或者長效β2受體激動劑（LABA），上述藥物治療患者仍持續(xù)存在癥狀，建議采用聯(lián)合治療，包括ICS/LABA、雙支氣管擴張劑（LAMA/LABA）。有嚴重氣流阻塞（FEV1占預計值%<50%）、癥狀多或頻發(fā)急性加重的患者，建議采用聯(lián)合治療，包括ICS/LABA或者LAMA/LABA。如果診斷慢阻肺合并哮喘（ACO），起始治療應該為ICS/LABA。經上述治療如果癥狀緩解不明顯、頻發(fā)急性加重的患者，可以采取ICS/LABA/LAMA三聯(lián)治療。在本指南中對于目前GOLD中存在爭議的藥物如大環(huán)內酯類抗生素未進行推薦，但推薦茶堿緩釋片、N-乙酰半胱氨酸或羧甲司坦抗氧化治療作為慢阻肺治療輔助藥物。

在制定初始治療方案后應對患者進行隨訪，慢阻肺治療通常為維持治療。在隨訪期改變治療方案前，需要檢查患者吸入技術掌握的程度。檢查是否有合并癥導致的相關癥狀。當慢阻肺疾病進展、癥狀持續(xù)或加重、發(fā)生急性加重時，應增加治療藥物。年齡、合并癥、癥狀季節(jié)性變化和急性加重、新藥上市、治療策略調整及衛(wèi)生經濟學和非藥物措施的更新等都會影響治療，應定期重新評估并調整慢阻肺的藥物治療，更加個體化的治療有助于改善患者預后。支氣管擴張劑治療僅在給藥期間發(fā)揮作用，撤除支氣管擴張劑、使用短效支氣管擴張劑或減少使用時間將導致患者肺功能和/或癥狀惡化。與哮喘類似，對于ACO患者可嘗試減少ICS劑量，直至最小有效劑量維持治療，不建議撤除ICS。

四、基層轉診指征和分級管理

基層版指南與其他指南比較，最大的區(qū)別是增加了基層緊急轉診和普通轉診指征。基層醫(yī)師需要識別慢阻肺患者病情嚴重程度，當慢阻肺患者出現(xiàn)中-重度急性加重，經過緊急處理后癥狀無明顯緩解，需要住院或行機械通氣治療，應考慮緊急轉診。普通轉診主要包括因確診或隨訪需求或條件所限，需要做肺功能等檢查；經過規(guī)范化治療癥狀控制不理想，仍有頻繁急性加重；為評價慢阻肺合并癥或并發(fā)癥，需要做進一步檢查或治療。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責慢阻肺的早期篩查和早期診斷，制定患者的初步治療方案；按照上級醫(yī)院已制定的疾病診療方案進行規(guī)范診治，監(jiān)督患者治療依從性；建立健康檔案和專病檔案，做好信息報告工作；根據(jù)疾病分層制定疾病管理計劃；實施患者年度常規(guī)體檢，有條件的可以開展并發(fā)癥篩查；開展患者隨訪、基本治療及康復治療；開展健康教育，指導患者自我健康管理；實施雙向轉診。

我國慢阻肺知曉率及肺功能檢查普及率極低，研究發(fā)現(xiàn)調查人群中僅約10%知道慢阻肺這一疾病，不足10%的受訪者曾接受過肺功能檢查。在所有慢阻肺患者中，不足3%知道自己患有慢阻肺，近90%此前從未得到明確診斷。特別需要引起關注的是，60.2%的慢阻肺患者沒有明顯的咳嗽、咳痰、喘息等癥狀，說明基層普及肺功能檢查對實現(xiàn)慢阻肺早診早治的重要性。本指南結合中國基層臨床實踐，介紹了慢阻肺的診斷、評估、穩(wěn)定期和急性加重期個體化治療，確保慢阻肺分級診療、一體化管理，將有助于提升基層醫(yī)護人員對慢阻肺的認識，促進基層醫(yī)護人員對慢阻肺的診斷與治療，促進基層醫(yī)護人員對慢阻肺急慢性期及合并癥的患者管理，從而推動我國基層慢阻肺的防治工作。隨著廣大基層醫(yī)師加強對慢阻肺的規(guī)范化管理，相信將會有更多的中國研究證據(jù)寫入基層慢阻肺指南，并在今后的實踐中不斷修改和完善。