【案例】

基本情況    患者，男，68歲。因“左下腹疼痛2 d”入院。患者2 d前無明顯誘因出現(xiàn)左下腹疼痛，呈絞痛，陣發(fā)性加劇，無腹脹、腹瀉及惡心嘔吐，無尿頻、尿急、尿痛，無畏寒發(fā)熱，無心慌氣促，在當?shù)匦l(wèi)生室予以抗感染、止痛治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)，送至縣人民醫(yī)院普外科住院治療。既往無“水痘、麻疹”史，2年前有闌尾切除術(shù)史。

入院查體　T 36.6℃，R 20次/min，P 80次/min，BP 150/90 mmHg，神清，急性痛苦病容，無唇發(fā)紺、鼻煽，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率80次/min，心律齊，心音有力，無雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，左下腹壓痛陽性，無肌緊張及反跳痛，腸鳴音4～6次/min，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。

診治經(jīng)過　患者入院時做上中腹部CT考慮肝臟多發(fā)囊腫，泌尿系彩超示雙腎小結(jié)石，尿分析未見異常。

入院時診斷考慮：“腹痛原因待查：結(jié)腸腫瘤？腸粘連？”入院后予以禁食、抗感染、解痙止痛及支持對癥治療。

入院當日下午行下腹部核磁共振示前列腺稍肥大，陰囊少量積液。心電圖示竇性心動過緩，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。血常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血四項、D-二聚體結(jié)果正常。

入院第3天，查房時患者左下腹疼痛較前稍好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)左髂腰部疼痛不適，行結(jié)腸鏡檢查未見異常，繼續(xù)予以抗感染及支持對癥治療。

入院第5天，患者左下腹及左髂腰部局部皮膚有觸痛，并出現(xiàn)片狀水皰，部分已破潰，考慮帶狀皰疹，請皮膚科會診。皮膚科會診后診斷為左下腹壁及左腰部帶狀皰疹，建議保持皮損區(qū)清潔、干燥，予以抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)治療，酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

【分析】

在基層臨床工作中，經(jīng)常會遇到帶狀皰疹的患者。帶狀皰疹的典型臨床表現(xiàn)為發(fā)疹前有輕度乏力、低熱、納差等全身癥狀，患處皮膚自覺灼熱或灼痛，觸之有明顯的痛覺敏感，持續(xù)1～5 d，亦可無前驅(qū)癥狀即發(fā)疹，好發(fā)部位依次為肋間神經(jīng)、頸神經(jīng)、三叉神經(jīng)和腰骶神經(jīng)支配區(qū)域。

患處常首先出現(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)粟粒至黃豆大小丘疹，簇狀分布而不融合，繼之迅速變?yōu)樗挘挶诰o張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈，各簇水皰群間皮膚正常，皮損沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側(cè)，一般不超過正中線。

帶狀皰疹在早期未出皰疹前易被誤診，例如疼痛發(fā)生在頭部被誤診為偏頭痛、三叉神經(jīng)痛等；在胸部被誤診為心絞痛、胸膜炎等；在腹部易被誤診為膽囊炎、闌尾炎、輸尿管結(jié)石等，有些甚至會誤用手術(shù)治療；在腰部和下肢則被誤診為腰腿痛等。

本病病程一般2～3周，老年人3～4周，具有自限性，治療原則主要為抗病毒、止痛、防止繼發(fā)感染、防治并發(fā)癥。

本例誤診患者以左下腹疼痛為主要臨床表現(xiàn)，入院時經(jīng)治醫(yī)生考慮為結(jié)腸腫瘤、腸粘連等消化道疾病，至病程第7天時才出現(xiàn)皰疹，出現(xiàn)皰疹后診斷才明確，才給予了相應(yīng)的治療。

在此提醒大家注意，一旦出現(xiàn)單側(cè)軀體或肢體發(fā)生不明原因的陣發(fā)性、針刺樣疼痛，并伴有全身乏力、食欲不振等癥狀，應(yīng)考慮到帶狀皰疹前期臨床表現(xiàn)的可能，須注意觀察局部皮膚變化，以減少誤診誤治。

專家點評

首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院皮膚科    北京友誼醫(yī)院過敏與臨床免疫診治中心    李鄰峰教授：

本病例非常有代表性，劇烈神經(jīng)痛是帶狀皰疹的特征性表現(xiàn)，可以在皮疹出現(xiàn)前或伴隨皮疹同時出現(xiàn)，其特點為程度不同的疼痛，而且各人感覺不同。但是一般為陣發(fā)性的燒灼感、針刺感、電擊樣劇痛或觸痛。

本病有前驅(qū)期癥狀，包括低熱、食欲不振、周身不適、單側(cè)局部神經(jīng)分布區(qū)域皮膚痛、癢或感覺過敏。一般為1～4 d左右，隨后會在相應(yīng)的神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)皮膚出現(xiàn)呈帶狀分布的紅丘疹、丘皰疹。很快變?yōu)樗挘丶扇海瑖乐氐目捎写蟀捝踔裂挕０拑?nèi)容物開始清亮，日后變混濁。但培養(yǎng)無細菌生長，數(shù)日后水皰干涸、結(jié)痂。痂脫落后遺留暫時性淡紅斑或色素沉著。局部淋巴結(jié)常腫大。

本病在出皮疹之前因疼痛常易誤診為肋間神經(jīng)痛、胸膜炎、肩周炎、心絞痛、急性闌尾炎等多種疾病，患者往往進行了多種檢查，甚至有行剖腹探查者，因此鑒別診斷非常重要。本病除疼痛外缺乏其他疾病的相應(yīng)特征，隨著病程的發(fā)展，皮疹發(fā)生后便容易診斷。