他汀通過降低LDL-C可以顯著減少動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）事件，是ASCVD治療的基石。查出頸動脈斑塊需要用他汀治療嗎？長期吃他汀，膽固醇會不會降得太低？肝功能輕中度異常能用他汀治療嗎？你是否也有這些疑問呢？本文整理了臨床應(yīng)用他汀的12個常見問題的解答。

目前我國臨床常用的調(diào)脂藥物主要包括他汀類、貝特類、煙酸類以及膽固醇吸收抑制劑。我國研發(fā)的以洛伐他汀為主要活性成分的血脂康的臨床應(yīng)用亦很廣泛。其中他汀類藥物具有最充分的隨機臨床研究證據(jù)，可以顯著改善患者預(yù)后。

研究顯示，將LDL-C降低1 mmol/L，第1年內(nèi)心梗、腦梗與心血管死亡風(fēng)險降低約10%，2年后降低約16%，3年后降低約20%，此后治療每延長1年，這些嚴重事件風(fēng)險進一步降低1.5%，治療5年后風(fēng)險降低20%～25%。

貝特類與煙酸類藥物一直廣泛應(yīng)用于臨床。近年來多項隨機臨床研究發(fā)現(xiàn)，貝特類與煙酸類藥物雖可對血脂譜產(chǎn)生有益影響，卻未能顯著減少主要心血管終點事件與全因死亡率。因此，不推薦首選這兩類藥物用于血脂異常藥物干預(yù)，除非患者TG嚴重升高或患者不能耐受他汀治療。當(dāng)患者經(jīng)過強化生活方式干預(yù)以及他汀類藥物充分治療后TG仍不達標時（>2.3 mmol/L），可考慮在他汀治療基礎(chǔ)上加用非諾貝特或煙酸緩釋劑。

高血壓患者是否需要服用他汀，取決于患者具體情況：

?已經(jīng)發(fā)生冠心病（包括心梗）、腦梗死、頸動脈或下肢動脈狹窄超過50%，無論血脂水平如何，均應(yīng)服用他汀，并將LDL-C降至1.8 mmol/L以下

?沒有上述疾病的患者，需要了解患者是否存在其他心血管危險因素：

?如果高血壓患者年齡超過45歲（男性）或55歲（女性），且LDL-C超過2.6 mmol/L，應(yīng)該服用他汀

?如果高血壓患者有吸煙的習(xí)慣或者合并HDL-C降低，也要按照上述標準決定是否用藥

?如果高血壓患者同時存在上述三種危險因素（即年齡超過45歲[男性]或55歲[女性]、HDL-C降低、吸煙），都應(yīng)該服用他汀

由上可見，多數(shù)高血壓患者需要應(yīng)用他汀治療。具體到每個人是否需要用藥需個體化決策。

這個問題無法一概而論，應(yīng)結(jié)合患者的頸動脈狹窄程度、是否存在心血管病或心血管病危險因素以及LDL-C水平綜合考慮。

若頸動脈斑塊導(dǎo)致了頸動脈明顯狹窄（狹窄≥50%），其處理原則與確診冠心病或缺血性卒中相同（均屬于ASCVD），應(yīng)該立即接受他汀治療，將LDL-C控制在1.8 mmol/L以下。

若頸動脈斑塊未導(dǎo)致明顯狹窄（狹窄程度＜50%），則需要評估患者是否存在心血管病或其他心血管病危險因素。有以下幾種情況：

?已確診冠心病或缺血性卒中，無論頸動脈有無明顯狹窄均應(yīng)立即接受他汀治療，將LDL-C控制在1.8 mmol/L以下；

?無冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病并伴高血壓，也應(yīng)服用他汀將LDL-C控制在1.8mmol/L以下；

?年齡≥40歲的糖尿病患者，且LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治療；

?慢性腎病（III期或IV期）且LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治療；

?存在高血壓或其他危險因素、且LDL-C＞3.4 mmol/L，建議應(yīng)用他汀治療將LDL-C降至＜3.4 mmol/L。

以上是一種簡單的判定方法，在臨床上還應(yīng)全面分析患者其他情況綜合判斷。

服用他汀后膽固醇會明顯降低，這種情況下應(yīng)該繼續(xù)服藥，不能停藥。因為停藥后膽固醇會重新升高，心臟或腦血管的粥樣斑塊將會繼續(xù)加重。只要沒有明顯副作用，絕大多數(shù)人需要長期吃下去，不能擅自停藥。

實際上，多數(shù)心血管病如高血壓、冠心病、糖尿病等都需要終身服藥，因為目前尚沒有根治這些疾病的辦法。有些虛假廣告聲稱能夠根治高血壓、冠心病、糖尿病等等，這是騙人的，不能相信。

他汀可以顯著降低LDL-C水平，預(yù)防新發(fā)斑塊，并避免已有的動脈斑塊進一步增大；還能使粥樣斑塊變得更穩(wěn)定，不易破裂（斑塊破裂是發(fā)生急性心梗和腦梗的主要原因）。因而對于已經(jīng)發(fā)生冠心病和腦梗死的患者，長期服用他汀非常重要。這些患者的LDL-C需要降低到1.8 mmol/L以下。血脂化驗單上的所謂正常值沒有意義，不要理會它，更不要自行停藥。擅自停藥可以顯著增加發(fā)生心肌梗死和腦梗死的危險。

即便冠心病患者LDL-C水平已經(jīng)低于目標值，仍應(yīng)接受他汀治療。這些患者宜選用較低治療強度的他汀。治療過程中若LDL-C降低到1 mmol/L以下，可以進一步減小他汀劑量。但是只要沒有不良反應(yīng)，所有患者均應(yīng)長期服用他汀治療。

關(guān)于LDL-C最低可以降到多少，目前還沒有一致意見。現(xiàn)有研究顯示，將膽固醇降得更低一些，發(fā)生心腦血管疾病的危險就更低。目前尚沒有發(fā)現(xiàn)把膽固醇降到很低的水平會有不利影響，并且服用中等劑量的他汀不會使膽固醇降到太低的水平，因而不必擔(dān)心這個問題。當(dāng)服用他汀把膽固醇降到理想范圍內(nèi)之后，繼續(xù)服用藥物會不會使膽固醇進一步降低？不會的，常規(guī)劑量他汀沒有這么強的作用，因而這種顧慮是不必要的。

不合理的聯(lián)合用藥可能增加他汀類藥物肝損害和肌肉損害的風(fēng)險。臨床上，心血管病患者常同時應(yīng)用多種藥物，因而需注意這些藥物對于他汀代謝的影響，以降低他汀不良反應(yīng)事件的發(fā)生率。

避免聯(lián)合使用的藥物：

?吉非貝齊與洛伐他汀

?吉非貝齊與普伐他汀

?吉非貝齊與辛伐他汀

聯(lián)用時需要限制劑量的他汀：

?與胺碘酮合用：洛伐他汀≤40 mg/日，辛伐他汀≤20 mg/日

?與氨氯地平合用：洛伐他汀與辛伐他汀均≤20 mg/日

?與地爾硫卓合用：洛伐他汀≤20 mg/日，辛伐他汀≤10 mg/日

?與決奈達隆合用：洛伐他汀與辛伐他汀均≤10 mg/日

?與雷諾嗪合用：洛伐他汀與辛伐他汀均≤20 mg/日

?與替格瑞洛合用：洛伐他汀與辛伐他汀均≤40 mg/日

?與維拉帕米合用：洛伐他汀≤20 mg/日，辛伐他汀≤10 mg/日

不行，除非確認有嚴重不良反應(yīng)而不能繼續(xù)使用他汀治療。雖然目前臨床應(yīng)用的降脂藥還有很多種，但其療效均不如他汀可靠。客觀的講，目前沒有任何藥物能夠代替他汀。

少數(shù)人應(yīng)用他汀治療后的確可以出現(xiàn)某些副作用，例如肝功能異常、肌肉疼痛等，但絕大多數(shù)情況下這些副作用都比較輕微，在醫(yī)生指導(dǎo)下都能夠解決。只有極少數(shù)人不能耐受他汀治療。

是的。現(xiàn)有研究顯示，長期應(yīng)用他汀類藥物治療可能會增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險。應(yīng)用大劑量他汀治療時對糖代謝的影響進一步增加。這種不良反應(yīng)是他汀類藥物的類效應(yīng)，與應(yīng)用何種他汀無直接關(guān)系。

需要指出的是，對于確診冠心病、腦卒中和外周動脈疾病的患者以及具有多種心血管病危險因素者，應(yīng)用他汀治療的獲益是肯定的，其降低心血管事件發(fā)生率、改善遠期預(yù)后的有益作用遠超過因增加糖代謝異常所致的不利影響，因而不應(yīng)因為過度擔(dān)憂這一不良反應(yīng)而影響他汀類藥物的合理應(yīng)用。

在臨床上，無論是糖尿病高危人群還是已經(jīng)確診糖尿病的患者，只要具備他汀治療的適應(yīng)證就一定要積極應(yīng)用。對于這些患者，更應(yīng)加強生活方式干預(yù)，特別是要囑患者加強飲食控制與合理運動并控制體重，以降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險。若他汀治療過程中出現(xiàn)血糖增高，可對其進行相應(yīng)的非藥物或藥物治療。

對于轉(zhuǎn)氨酶輕中度異常的患者，臨床醫(yī)生往往拒絕為其應(yīng)用他汀治療。這種做法是不盡合理的。對于肝功能異常的患者，應(yīng)鑒別其具體病因。若是由活動性肝炎等嚴重肝病所致的轉(zhuǎn)氨酶升高，不應(yīng)啟動他汀治療。但在臨床上，引起轉(zhuǎn)氨酶輕中度升高的最常見原因是非酒精性脂肪肝（即除外酒精和其他明確因素所致的肝細胞內(nèi)脂肪過度沉積），此類患者應(yīng)用他汀治療不僅安全有效，還能改善肝臟功能。

根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)指南，不伴有肝臟損害其他證據(jù)的單純性輕中度轉(zhuǎn)氨酶升高（其中絕大多數(shù)屬于非酒精性脂肪肝）并非應(yīng)用他汀的禁忌證。相反，由于非酒精性脂肪肝與動脈粥樣硬化性心血管疾病具有許多共同的病理生理機制，如胰島素抵抗、氧化應(yīng)激反應(yīng)、脂代謝紊亂和脂質(zhì)過氧化等，應(yīng)用他汀治療不僅不會加重肝臟損害，反而具有潛在治療作用。

在臨床實踐中，從安全的角度上來說，不應(yīng)將轉(zhuǎn)氨酶輕中度升高作為拒絕使用他汀的依據(jù)。若患者沒有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高和（或）凝血酶原時間延長等器質(zhì)性肝損害證據(jù)，應(yīng)積極充分地使用他汀治療。此類患者在他汀治療過程中應(yīng)加強監(jiān)測，在服藥4~8周后復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶水平，只要后者無進行性升高（≥3倍正常上限），則應(yīng)繼續(xù)用藥。

概括的講，高齡、女性、體形瘦小、亞裔這4類患者在接受他汀治療時發(fā)生肌肉不良反應(yīng)的風(fēng)險增高，這在日常臨床工作應(yīng)引起注意。由于遺傳學(xué)背景不同，我國人群對于他汀的耐受性較差，這一點在2013年美國成人降膽固醇治療指南中也有述及。HPS2- THRIVE研究（共納入25673例受試者，其中我國患者10932例）表明，在同等劑量他汀治療時，我國患者發(fā)生肌病的風(fēng)險是歐洲患者的10倍。因此，在確定他汀治療劑量時，必須充分考慮到我國與歐美人種的差異，而不應(yīng)盲從他國指南。

在并存其他疾病時，患者對于他汀的耐受性也可能降低，進而增加肌肉不良反應(yīng)的風(fēng)險。例如急性感染、甲狀腺功能減退、嚴重肝腎功能減退、嚴重創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)、糖尿病、接受大型手術(shù)等患者，應(yīng)用他汀治療時也應(yīng)加強監(jiān)測，必要時減小劑量甚至?xí)和Ｓ盟帯Ｆ渲屑谞钕俟δ軠p退最值得關(guān)注。我國人群，特別是中年患者中，臨床型或亞臨床型甲狀腺功能減退較為常見，由于不重視該病的篩查，很多患者不能得到及時診斷。對于準備啟動他汀治療的患者，應(yīng)該將甲狀腺功能檢查作為必要的評估項目之一。確診甲狀腺功能減退者應(yīng)首先進行治療，糾正甲狀腺功能后再啟動他汀治療。

藥物之間相互作用是另一個值得關(guān)注的問題。多種常用藥物會對他汀的藥代動力學(xué)狀態(tài)產(chǎn)生影響，如鈣拮抗劑、卡維地洛、格列奈類、胺碘酮、普羅帕酮、酮康唑、氟康唑、紅霉素和吉非羅奇等。在應(yīng)用他汀時，應(yīng)盡量避免合并使用上述藥物，必須合用時應(yīng)評估是否需要調(diào)整他汀的種類或劑量。

安裝支架的目的是將原本狹窄或閉塞的冠狀動脈重新開通，使血流重新通暢，從而緩解心肌缺血。但這只是通過物理或機械手段解決了冠狀動脈狹窄的問題，對于形成動脈粥樣斑塊的根本機制并未產(chǎn)生影響。

很多患者常存在多處動脈的多個斑塊，安裝支架只能解決一處或少數(shù)幾處已經(jīng)發(fā)生嚴重狹窄或閉塞的血管問題，對其他部位的斑塊沒有任何作用。若不加強預(yù)防，其他斑塊還會繼續(xù)增長，并形成新的缺血病變，同樣可以引起嚴重后果。因此，安裝支架后并不等于治愈了冠心病，仍然需要繼續(xù)應(yīng)用他汀、阿司匹林等藥物長期治療。

安裝支架后繼續(xù)服用他汀有助于把膽固醇維持在較低的水平，避免冠狀動脈再形成新的斑塊，對于維持安裝支架部位血管的通常也有很大幫助。

?要考慮到患者肝腎功能狀態(tài)、并存其他疾病情況、合并用藥情況、以及患者的預(yù)期壽命。由于許多老年患者常常應(yīng)用多種藥物，因此需要充分重視藥物之間的相互作用。例如老年心血管病患者常用的維拉帕米、胺碘酮等可增加他汀不良反應(yīng)的風(fēng)險，必要時應(yīng)更換藥物、減小劑量并加強監(jiān)測。與此同時，應(yīng)根據(jù)患者具體病情全面評估治療方案，優(yōu)先保證療效確切、且能夠改善預(yù)后的藥物，而停用或緩用那些療效不確切或僅能改善癥狀的藥物。

?大量飲酒與飲用大量西柚汁也可能增加他汀不良反應(yīng)風(fēng)險，需盡量避免。

?嚴重感染、創(chuàng)傷或接受大型手術(shù)治療期間對他汀的耐受性更差，必要時應(yīng)考慮減量。

?高齡老人中甲狀腺功能減退患病率很高，此類患者對于他汀的耐受性更差，因此應(yīng)用他汀前應(yīng)注意檢查甲狀腺功能，必要時予以藥物治療。

?高齡老年患者較少發(fā)生嚴重的高膽固醇血癥，其主要原因是飲食攝入膽固醇量減少、肝臟合成膽固醇能力減弱，并存慢性消耗性疾病的患者尤為如此。因而多數(shù)患者經(jīng)過較低劑量的他汀治療即可使血脂達標。

?他汀的種類與劑量的選擇需要個體化，從小劑量開始用藥，在監(jiān)測肝腎功能和肌酸激酶的前提下合理調(diào)整藥物用量。在出現(xiàn)肌肉無力、肌肉疼痛、肌肉酸軟、肌肉僵直、運動時或運動不久后肌肉痙攣等癥狀時需及時就診，并及時復(fù)查血清肌酸激酶水平，與老年性骨、關(guān)節(jié)和肌肉疾病鑒別。

?由于現(xiàn)有的大規(guī)模臨床試驗中較少包括80歲以上的高齡老年患者，其降脂療效與安全性尚需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，對于這一人群應(yīng)采取較為謹慎的干預(yù)策略：既要對所存在的血脂異常進行干預(yù)，又不提倡使用大劑量他汀類藥物。同時，在治療過程中應(yīng)加強不良反應(yīng)監(jiān)測，對于特別是體重較輕的女性患者尤應(yīng)如此。