案例

天氣轉涼，最近輸液的病人日益增多。于是，困擾醫務人員的麻煩也來了——輸液換瓶或是靜脈注射用藥時，輸液管里老是出現變色、渾濁或是沉淀，一定程度上給操作者和患者帶來了困擾。換液、續液出現這些情況還好處理一些，直接換一根輸液管就好。

還有的醫生護士喜歡以“入壺”代替靜脈注射用藥，在從輸液器上端直接吸入安瓿/西林瓶內藥液，代替用注射器抽吸藥液，從輸液管下面推注的實用方法，雖然簡便易行，但若匯合在輸液管內的藥液出現配伍禁忌，發生變色、渾濁/沉淀，就不好了！

藥物發生“反應”的過程，不只是醫護人員看到了，患者也看到了。這個時候，就不是換個管那么容易的事了。這進入輸液管產生配伍禁忌的藥物，你換個管，藥液也報廢了。藥沒用上，患者不愿意，隨之而來的藥費誰來出？這種情況下，很容易引發醫患糾紛，怎么辦？

點評

靜脈用藥發生配伍禁忌，是醫護人員，繞不開的現實命題。

靜脈治療用藥，藥物之間發生配伍禁忌，不僅會給醫護人員的工作帶來煩惱，更會給患者/家屬帶來恐慌，還有隨之而來的藥液浪費，補藥產生的額外藥費，都是醫護人員需要面對的。

配伍禁忌是指藥物在體外配伍，直接發生物理性或化學性的相互作用，會影響藥物療效或發生毒性反應，并不是所有的藥品配伍都是合理的，有些藥品配伍使藥物的治療作用減弱，導致治療失敗；有些藥品配伍使副作用或毒性增強，引起嚴重不良反應；還有些藥品配伍使治療作用過度增強，超出了機體所能耐受的能力，也可引起不良反應，乃至危害病人等，醫護人員應積極應對，有效避免。

一、臨床常見出現配伍禁忌的藥物有哪些？

1. 氨溴索

主要成分為鹽酸氨溴索，輔料為甘露醇。不宜與堿性溶液混合，在PH大于6.3的溶液中，可能會導致產生氨溴索游離堿沉淀。如，氨茶堿注射液+氨溴索注射液，輸液劑出現沉淀，逐漸渾濁。

2. 鈣劑（包括葡萄糖酸鈣注射液、復方氯化鈉注射液、乳酸鈉林格注射液等）

禁與氧化劑、枸櫞酸鹽、可溶性碳酸鹽、磷酸鹽及硫酸鹽配伍。與西藥阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢曲松鈉、頭孢匹胺、頭孢替唑、頭孢吡肟、夫西地酸、多烯磷脂酰膽堿、奧美拉唑、泮托拉唑、法莫替丁、甘草酸二胺、地塞米松、白霉素配伍可產生沉淀，與中藥注射劑清開靈、痰熱清、炎琥寧、丹參配伍可產生沉淀，不建議一起使用。

如，臨床上頭孢曲松鈉+葡萄糖酸鈣注射液，會看到輸液逐漸變渾濁。頭孢曲松鈉為陰離子，極易與陽離子鈣形成不溶性沉淀，輸液劑逐漸變渾濁，形成沉淀或微粒。

3. 質子泵抑制劑

引用臺州醫院主任藥師辛學俊老師的話：質子泵抑制劑全都強堿性，配伍禁忌，太多了，防不勝防。

如，奧美拉唑+維生素 C，配伍結果：輸液逐漸變色或聚合沉淀。奧美拉唑的化學結構由苯并咪唑環、吡啶環和連接這兩個環系的亞磺酰基構成，具有弱堿性，在酸性條件下很不穩定。

4. 中藥注射液

中藥注射液存在很多安全性問題，這一點，醫護人員在臨床應用時，都是深有體會。

一方面是由于中藥注射劑成分復雜，在藥材基源、提取物、制劑和產品批間的質量控制方面還不能做到像化學藥品那樣精細，所引起的不良反應也難以確定。另一方面主要還是中藥注射液臨床不規范使用造成的。

5. 復方制劑

復方制劑的臨床應用，要注意與其他藥物接觸過程中，發生反應。

如丹紅粉針，本身就是復方制劑，注射劑成分復雜，制備工藝也很復雜。用藥時要單藥單瓶，關注續液時，避免與其他藥物接觸。

二、如何防范靜脈用藥過程中發生配伍禁忌？

配伍禁忌會出現在藥物接觸的每一個環節，不僅會發生在輸液瓶內、注射器內，還會發生在輸液管內（上下瓶藥液匯合時），更會在進行靜脈注射操作過程中，需要醫護人員引起高度關注！

1. 全程無縫隙關注     

醫護人員要高度關注用藥的每一個環節，如藥物的配制、換液、靜脈注射過程，還要嚴密觀察患者的輸液瓶、輸液管、注射器內的藥液變化，發現不正常情況，立即做出相應的處置和應對，確保患者用藥安全。

2. 全面推行“沖管”   

除了在同一個輸液瓶內配伍的藥物要引起注意，避免出現配伍禁忌外，對當日的輸液醫囑，上下輸液瓶之間換液時，全面推廣“沖管”——上下瓶換液時，用生理鹽水或其他溶媒隔開，避免接觸。

3. 強化輸液管理     

醫護人員要重視靜脈治療的安全，全程監護，嚴加防范。

4. 重視輸液過程中的巡視     

有的藥物發生變色、渾濁/沉淀的過程較為緩慢，不良反應更是會發生在患者用藥的每一個時間段，需要臨床一線人員關注，做好巡視。

5. 用藥時注意觀察     

為患者進行續液、靜脈注射等操作時，都要進行密切的觀察，嚴加防范不良反應的發生。

三、操作者如何未雨綢繆，預防發生配伍禁忌？

1. 不可隨意混合配伍

很多藥品一起配伍時，會發生溶液的酸堿值改變、不溶性微粒增加、滲透壓改變、絮狀物或沉淀出現等一系列變化，極易導致不良反應。為保障用藥安全，注射劑盡量單藥單用，不宜與其他藥物在同一容器中混合使用。

2. 注意多組輸液的給藥順序

對需要靜脈滴注多組液體的患者，應注意多組輸液的給藥順序。

3. 多組藥物之間“沖管”

靜脈輸注上述這些易發生配伍禁忌的注射液后，應多開一瓶生理鹽水等溶媒，用少量溶媒沖洗輸液器，或在輸液組與組間使用中性液體間隔后續滴，避免藥物相互作用。

4. 嚴格配制操作 

配制注射劑時，注意注射器的使用。嚴格按照醫院內感控管理規定，單藥單管，認真執行查對制度和操作規程。配藥前認真檢查藥物的外觀質量，要即配即用，避免輸液配制過程中造成不良反應的發生。

5. 注意用藥監測

用藥過程中應密切觀察患者用藥反應，尤其是對老人、兒童、肝腎功能異常患者等特殊人群和初次用藥的患者應慎重使用、加強監測。用藥過程中應加強觀察、巡查。切忌靜脈給藥時隨意走動，或離開診室，以防發生藥品不良反應時，耽誤救治。

四、醫院管理層面如何進行管理？

1. 營造推行全面“沖管”理念    

就是在輸液過程中，多組藥液之間，每一組都要進行沖管，無論有無明確的配伍禁忌。醫院藥事管理部門要把這個理念，灌輸到每一個臨床醫護人員的腦海中。

2. 主動上報不良反應     

臨床醫生或護士是患者藥療的具體執行者和操作者，醫護人員如遇到配伍禁忌這種臨床藥劑學的現象，要主動報告出來 ，做好藥物不良反應的監測和上報。

3. 普及用藥安全教育    

發揮醫護司聯動作用 ，不僅是醫護人員，臨床藥師更要參與進來，主動接應研究討論解決配伍禁忌這些臨床用藥問題，且要普及教育，因為，臨床藥劑學比較復雜，同時涉及面太廣，不是短時間能掌握和普及的。

4. 藥事管理需要藥師的參與    

配伍禁忌的防范和管理，需要臨床藥師的參與，這項工作非藥師來承擔不可，不是醫生或護士，單方面就能協調得好的事情。

附言：臨床上，發生配伍禁忌的藥物還有很多，大家可在留言里積極發言、分享，讓我們一起結成攻守同盟，共同加強防范，確保患者的用藥安全！