今年3月，新成立的國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)與國(guó)家醫(yī)療保障局再次明確了將醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的改革作為醫(yī)改的必走之路。

因此，在考察分級(jí)診療的成敗得失時(shí)，值得思考的對(duì)象并非僅限于分級(jí)診療的制度和模式本身，還必須重新認(rèn)識(shí)診療過(guò)程中另外兩個(gè)不可或缺的因素，即醫(yī)生和藥物在該制度中的特殊性。

三大制度的基本情況回顧

分級(jí)診療制度

分級(jí)診療的含義是，按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度對(duì)患者的就診去向進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的診療。

通俗地說(shuō)就是“小病在基層，大病到醫(yī)院，康復(fù)回基層”，更準(zhǔn)確的內(nèi)涵概括起來(lái)則是“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”。

2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》。構(gòu)建分級(jí)診療制度被認(rèn)為是重構(gòu)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、提升服務(wù)效率的根本策略，在這方面我國(guó)已經(jīng)取得了一些成績(jī)。

截至2017年底，全國(guó)分級(jí)診療試點(diǎn)城市已達(dá)到321個(gè)，占地市級(jí)城市總數(shù)的94.7%。2017年全國(guó)縣域內(nèi)就診率達(dá)到82.5%，較2016年末提升2.1個(gè)百分點(diǎn)。

當(dāng)前，基層醫(yī)療服務(wù)數(shù)量穩(wěn)步增加，雙向轉(zhuǎn)診成效開(kāi)始顯現(xiàn)，人才流動(dòng)逐漸活躍。

今年8月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在《關(guān)于進(jìn)一步做好分級(jí)診療制度建設(shè)有關(guān)重點(diǎn)工作的通知》中提出，將加快推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)、縣醫(yī)院能力建設(shè)、重大疾病單病種管理、三級(jí)醫(yī)院日間服務(wù)作為當(dāng)前推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的重點(diǎn)工作，還要完善醫(yī)聯(lián)體績(jī)效考核制度、加快推進(jìn)信息化建設(shè)和醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)與推動(dòng)醫(yī)保等配套政策的落實(shí)。

全科醫(yī)生制度

建立全科醫(yī)生制度是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要舉措，是落實(shí)分級(jí)診療制度的重要依托。

2011年7月，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》。原衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺曾指出，全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)預(yù)防保健、常見(jiàn)病多發(fā)病的診療和轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)。

建立全科醫(yī)生制度，發(fā)揮好全科醫(yī)生的作用，有利于充分落實(shí)預(yù)防為主的方針，使醫(yī)療衛(wèi)生更好地服務(wù)人民健康。

2016年我國(guó)每萬(wàn)人口擁有全科醫(yī)生1.51名，2017年為1.82名，增長(zhǎng)率達(dá)到20.5%。據(jù)此，實(shí)現(xiàn)“到2020年基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生” 的目標(biāo)指日可待。

特別是家庭醫(yī)生簽約制度推廣后，基層全科醫(yī)生的服務(wù)能力提升取得成效。

為了加快全科醫(yī)生的培養(yǎng)進(jìn)度，提升全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力，今年1月，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》，要求從深化全科醫(yī)學(xué)院校、畢業(yè)后與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育改革、完善全科醫(yī)生薪酬制度和全科醫(yī)生聘用管理辦法、拓展全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展前景以及鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦全科診所等方面健全適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度。

基本藥物制度

基本藥物是劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，且公眾可公平獲得的藥品，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物。

2009年8月，國(guó)家發(fā)改委、原衛(wèi)生部等9部委發(fā)布了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》，標(biāo)志著我國(guó)建立國(guó)家基本藥物制度工作的正式實(shí)施。

同時(shí)還發(fā)布了《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》和《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》(2009版)。

國(guó)家基本藥物制度的目的是滿足公眾的重點(diǎn)衛(wèi)生保健需要，合理有效利用有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源，保障公眾用藥安全、有效、合理。

國(guó)家基本藥物目錄總品種數(shù)量已經(jīng)從原來(lái)的520種增加到685種，包括417種西藥和268種中成藥。特別新增了一批價(jià)格雖高但效果良好的品種，如12種抗腫瘤藥物、22種臨床急需的兒童藥物以及世界衛(wèi)生組織推薦的丙肝治療新藥。

今年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于完善國(guó)家基本藥物制度的意見(jiàn)》，強(qiáng)化了基本藥物“突出基本、防治必需、保障供應(yīng)、優(yōu)先使用、保證質(zhì)量、降低負(fù)擔(dān)”的功能定位，從更加注重臨床需要、更加注重發(fā)揮好政府和市場(chǎng)兩方面作用、更加注重做好上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接、更加注重與仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)聯(lián)動(dòng)，以及更加注重與醫(yī)保支付報(bào)銷政策做好銜接五個(gè)方面對(duì)基本藥物制度進(jìn)行了調(diào)整和完善。

對(duì)分級(jí)診療的再認(rèn)識(shí)

分級(jí)診療的作用和意義是受到廣泛認(rèn)可的，英國(guó)和澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)表明，患者就醫(yī)先去社區(qū)看全科，通過(guò)轉(zhuǎn)診才去專科或住院的醫(yī)療模式服務(wù)效率更高，成本效益更大。

然而，形成這種良好的分級(jí)就醫(yī)秩序，并不是盲目地對(duì)國(guó)外現(xiàn)行體制的照搬照抄。

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期我國(guó)所實(shí)現(xiàn)的分級(jí)診療就醫(yī)秩序，便是強(qiáng)令管制途徑下的典型。

高度集中管制的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，所有的社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)都按行政級(jí)別而非醫(yī)療需求分級(jí)管制，老百姓被限制在一定區(qū)域內(nèi)活動(dòng)，醫(yī)療資源配置同樣如此，既無(wú)效率又有損公平。

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)代下，生活水平和醫(yī)學(xué)技術(shù)早已今非昔比，行政過(guò)多干預(yù)診療秩序取得的結(jié)果很可能還不如過(guò)去。

因此，筆者對(duì)這一洞見(jiàn)表示十分的贊成。

只有基層醫(yī)療的力量足夠與綜合醫(yī)院抗衡，老百姓才會(huì)心甘情愿地留在基層，綜合醫(yī)院才會(huì)停下不斷擴(kuò)張的腳步，思考如何與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展聯(lián)動(dòng)合作。

做強(qiáng)基層醫(yī)療并非易事。

新醫(yī)改十年來(lái)，國(guó)家和各地區(qū)政府對(duì)基層醫(yī)療的重視一直在加強(qiáng)，但得到的結(jié)果始終低于預(yù)期，主要表現(xiàn)在基層醫(yī)療與非基層醫(yī)療之間的差距在不斷拉大。

《2017年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》發(fā)布的一組數(shù)據(jù)證實(shí)了這一點(diǎn)。2017年公立醫(yī)院診療人次為29.5億，其中三級(jí)醫(yī)院17.3億，比上年增長(zhǎng)6.1%，二級(jí)醫(yī)院診療人次為12.7億，比上年增長(zhǎng)4.1%，一級(jí)醫(yī)院診療人次為2.2億，幾乎與上年持平。

提升基層醫(yī)療的服務(wù)能力，一方面，要重新認(rèn)識(shí)基層醫(yī)療的主力軍——全科醫(yī)生的培養(yǎng)和激勵(lì)問(wèn)題。

從培養(yǎng)上看，盡管全科醫(yī)學(xué)界堅(jiān)決反對(duì)將全科醫(yī)生看作粗通各科而無(wú)一特長(zhǎng)的“萬(wàn)金油”醫(yī)生，但在臨床思維和技能教學(xué)乃至科研素質(zhì)培養(yǎng)過(guò)程中，走的仍然是學(xué)習(xí)各個(gè)專科與疾病的老路，沒(méi)有在臨床實(shí)踐中區(qū)分社區(qū)全科醫(yī)療與專科醫(yī)療的差異，導(dǎo)致全科醫(yī)生始終追趕不上專科醫(yī)生的技術(shù)水平，而處理社區(qū)常見(jiàn)的慢性病、共存疾病等健康問(wèn)題也缺少優(yōu)勢(shì)。

從激勵(lì)上看，基層全科醫(yī)生的待遇問(wèn)題除了收入水平低于綜合醫(yī)院的專科醫(yī)生外，更多地體現(xiàn)在與工作內(nèi)容與工作量的不匹配上。

而在職業(yè)發(fā)展問(wèn)題上，國(guó)家在取消對(duì)基層全科醫(yī)生科研、外語(yǔ)等方面的硬性要求后，全科醫(yī)生雖然獲得了解放，但個(gè)人綜合競(jìng)爭(zhēng)力如何體現(xiàn)，全科醫(yī)生通向?qū)＜业穆酚衷诤畏剑?/span>

另一方面，要重新認(rèn)識(shí)基層醫(yī)療的重要抓手——基本藥物的合理化與規(guī)范化問(wèn)題。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物是國(guó)際主流，世界衛(wèi)生組織也編排了相應(yīng)的目錄。

不過(guò)，我國(guó)的基本藥物目錄在最初幾年完全是為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而制定的，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能使用基本藥物，不能使用其他藥物，無(wú)怪乎基本藥物制度在誕生之初就飽受爭(zhēng)議。

不久前發(fā)布的《關(guān)于完善國(guó)家基本藥物制度的意見(jiàn)》開(kāi)始重視上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接問(wèn)題，基本藥物制度將開(kāi)始發(fā)揮影響力。

• 一是要避免混淆基本藥物目錄與基本醫(yī)療保障體系的藥品目錄的關(guān)系，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用兩個(gè)目錄內(nèi)的藥品時(shí)究竟是相互替代還是互為補(bǔ)充提供明確的方向；

• 二是不能用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的“統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷”思想來(lái)指揮基本藥物的供應(yīng)，避免出現(xiàn)藥物短缺、地方保護(hù)和行政腐敗等過(guò)去出現(xiàn)過(guò)的問(wèn)題；

• 三是國(guó)家目錄不能滿足城市居民用藥需求，增補(bǔ)目錄未完全考慮地方實(shí)際的老問(wèn)題。

關(guān)于推動(dòng)分級(jí)診療發(fā)展的建議

回顧圍繞分級(jí)診療具體政策實(shí)施的爭(zhēng)議，不難發(fā)現(xiàn)，爭(zhēng)議總是伴隨著政府的干預(yù)和管制問(wèn)題。

盡管新醫(yī)改確立了政府在基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位，但主導(dǎo)不等于包辦，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的分級(jí)診療狀態(tài)，必須通過(guò)適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療管理制度來(lái)形成。即便考慮到醫(yī)療行業(yè)自身的特殊性，但這并不意味著必須采取強(qiáng)制指令性醫(yī)療管制。

有了多種所有制并存的醫(yī)療服務(wù)體系，才會(huì)有醫(yī)生之間的相互競(jìng)爭(zhēng)而提高服務(wù)質(zhì)量，才會(huì)有全科與專科醫(yī)生間相互協(xié)作而提高服務(wù)效率。

推動(dòng)分級(jí)診療，政府應(yīng)當(dāng)把關(guān)注的重心放在提高醫(yī)療質(zhì)量而非強(qiáng)化行政管制上。

例如，為形成上下聯(lián)動(dòng)的診療秩序，政府的發(fā)力點(diǎn)不是通過(guò)強(qiáng)制或誘導(dǎo)來(lái)干預(yù)患者的選擇，而是站在社會(huì)公平的角度打破大醫(yī)院的利益壁壘，鼓勵(lì)基層醫(yī)院服務(wù)創(chuàng)新和人才引進(jìn)。

根據(jù)社區(qū)的實(shí)際需求制定基本藥物目錄并做好上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接，促成不同層次的醫(yī)院形成業(yè)務(wù)聯(lián)合與分工關(guān)系，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可以相互流動(dòng)，給患者創(chuàng)造分級(jí)就診的選擇。

另一方面，政府要發(fā)揮好監(jiān)督管理的職能，擯棄對(duì)門診量、住院量和手術(shù)量等指標(biāo)的盲目追求，轉(zhuǎn)向重視合理用藥、減少過(guò)度診斷等醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。

例如除了通過(guò)深化醫(yī)保支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)保的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制外，還可以通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)藥處方審核力度和引入智慧醫(yī)療輔助臨床決策，更多地從微觀的技術(shù)層面而非僅靠宏觀的指標(biāo)層面達(dá)到控制檢查和藥品費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)的監(jiān)管目的。