患者咨詢

咨詢1　一位65歲的老年女性，因為骨質疏松而一直在補鈣，來到診室咨詢筆者：“服用鈣爾奇D還需要補骨化三醇嗎？”

咨詢2　一位61歲女性骨質疏松癥患者，問：“補鈣是不是一定要合用骨化三醇和碳酸鈣？不用骨化三醇而用普通的魚肝油可以嗎？”

藥師答疑

骨質疏松的患者都知道，補鈣必須合用維生素D或者骨化三醇或者阿法骨化醇，那么維生素D和骨化三醇、阿法骨化醇有什么關系和區別嗎？

食物或鈣片(如碳酸鈣和葡萄糖酸鈣)中的鈣在腸道中被吸收時，必須有一個幫手——骨化三醇，學名叫1,25-二羥維生素D3。它是由維生素D在體內經過肝臟和腎臟2次活化后形成的。小腸對鈣的吸收是一個耗費“物力”(需要鈣結合蛋白)和“財力”(消耗能量ATP)的主動過程。

骨化三醇通過與腸壁細胞內的接應者(胞質受體)“接洽”后，可促進腸壁細胞大量合成“鈣搬運工”——鈣結合蛋白。鈣結合蛋白可以促進腸細胞對鈣的吸收和轉運。

食物中的維生素D是與脂肪一起吸收的，吸收的維生素D被轉運到肝臟中，在肝臟的化工廠(微粒體)中發生25位的羥基化作用，形成25-羥維生素D3。然后，25-羥維生素D3在腎臟的化工廠(線粒體)中再次被轉變為1,25-二羥維生素D3，就是大家熟知的骨化三醇。

如果肝臟功能衰竭導致工廠停產，就無法使維生素D發生25位羥基化；同樣，對于嚴重腎衰竭，特別是長期接受血液透析的患者，腎臟的化工廠也不能工作，無法使25-羥維生素D3發生1位羥基化，導致內源性骨化三醇的合成明顯減少甚至完全停止。

阿法骨化醇是維生素D3發生1位羥基化后的產物，學名1-(OH)-維生素D3。阿法骨化醇適合于腎功能不全但是肝功能正常的患者。如果患者肝功能衰竭，則服用阿法骨化醇是無效的，必須使用有直接活性的骨化三醇。

值得注意的是，人體皮膚儲存著從膽固醇轉化來的7-脫氫膽固醇，這種物質在日光(主要是紫外線)的照射后，可以轉變為維生素D3。

綜上所述，對于咨詢1：肝腎功能正常的患者，服用維生素D后，機體就可以轉化為內源性的骨化三醇。因此，該患者服用鈣爾奇D(碳酸鈣+維生素D3)時不必補充骨化三醇。如果補充外源性的骨化三醇，要注意骨化三醇過量而出現高鈣血癥。

對于第2個咨詢問題，魚肝油中含有的維生素D也可以經過肝腎代謝活化，最終轉變為骨化三醇。當然，對于腎功能衰竭且長期透析的患者，則需要額外補充阿法骨化醇，或直接有活性的骨化三醇。

延伸閱讀

骨質疏松患者在補充維生素D、維生素D3、阿法骨化醇或骨化三醇時，一定要有足夠的飲食鈣，或同時補充鈣片。

肝腎功能正常的患者，補充普通維生素D(或魚肝油)就可以，無須直接補充骨化三醇或阿法骨化醇。

如果患者腎功能衰竭或長期接受血液透析，則必須直接補充骨化三醇或阿法骨化醇，一方面促進鈣的吸收，另一方面也可降低血磷及甲狀旁腺激素。

服用骨化三醇或阿法骨化醇時，要按醫囑定期監測血鈣。

預防和治療骨質疏松，適度的日光照射和戶外活動是必需的。日光照射可以將皮膚中的固醇轉化為維生素D3，而適度的戶外活動，重力作用下能促進骨鈣的吸收，減少骨鈣的流失。

一個最典型的例子就是航天員，在進入太空前，身體都非常棒，但是在太空中滯留10 d后，骨鈣就嚴重丟失，主要原因就是太空失重狀態下，骨鈣丟失嚴重，外加缺乏日光的照射。所以，航天員返回地球出倉時特別小心，都是用輪椅推行。