尊敬的患者：

您好！根據您的病情，我門診需要為您進行靜脈輸液治療。現將有關事項向您說明如下，請您在接受治療前務必仔細閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時提出，您將會得到醫護人員相應的解答。

一、靜脈輸液有較大的風險性，常見不良反應包括：

1、過敏反應。輕則表現為皮疹、哮喘、發熱；重則發生休克，甚至危及生命。某些藥品即使皮試陰性，仍可能出現過敏反應；某些藥品不要求過敏試驗，但也可能出現過敏反應。

2、輸液反應。主要表現為發冷、寒戰、面部和四肢發紺，繼而發熱，體溫可達41~42℃。絕大多數輸液反應經對癥處理可以短期內治愈，少數輸液反應可導致死亡。

3、局部刺激、滲液、出血或感染。常見但不嚴重，經對癥處理可以短期內消失，個別出現靜脈炎，與個人體質有關。

4、藥物副作用。藥品說明書已經指出藥品本身的副作用等，與靜脈輸液本身無關，請您詳細閱讀藥品說明書。

5、其他不可預知的不良反應。

醫護人員將嚴格遵守操作規程，將上述風險降至最低程度，但當前醫療水平對上述風險不能預測和完全避免，我門診無法承諾避免，出現上述反應時，搶救費、治療費用等需要您自己承擔。

二、輸液過程中，請您務必牢記以下二點：

1、如果出現皮疹、嘔吐、心慌、憋氣、寒戰、局部皮下血腫或組織水腫等情況，請您立即與醫護人員聯系，同時停止輸液。

2、不要自行調整輸液速度（滴數），以防止因輸液速度過快而出現急性心力衰竭，或藥物中毒等。

三、輸液后的注意事項

1、拔針后注意按壓，按壓時切記不要揉按，以防造成血管穿刺點的隱性出血，導致局部皮膚青紫，嚴重的將形成血腫。

2、在輸液完成后，請您不要突然起身或變化體位，以防意外發生。

四、當發生輸液問題糾紛時，若對用藥或輸液質量產生懷疑，請告知護理人員，由雙方封存；您和家人不要搶奪，否則，依法由您承擔一切后果。

醫生/護士簽名：…………

知情同意：我已仔細閱讀（或由家屬/護士向我宣讀）上文并理解其含義，了解了可能發生的各種風險。對于我提出的問題，醫護人員已經進行了詳細的解答。我申請并同意醫院為我進行靜脈輸液治療。

患者或代理人簽字：…………與患者的關系：…………

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