導 語

臨床危象，即疾病的危急征象，見于臨床各科。危象的識別與救治是危重病急救醫學的重要組成部分。

此危象是垂體功能減退癥未經系統、正規激素補充治療出現的多種代謝紊亂和器官功能失調，是危及生命的危急重癥之一。

診斷要點：

垂體功能減退癥患者，遇感染、外傷、手術等應激狀態，出現嚴重的代謝紊亂(低血鈉、低血糖)、精神癥狀(精神失常、意識模糊、譫妄)、昏迷。

搶救措施：

多由低血糖和/或低鈉血癥引起，強調迅速糾正低血糖、水電解質紊亂，迅速補充相關缺乏的激素，同時積極控制誘發因素，處理并發癥。

簡稱甲亢危象或稱甲狀腺風暴，是甲亢病情的急性極度加重，常危及患者生命。

診斷要點：

Graves病、甲狀腺毒性腺瘤或多結節性甲狀腺腫患者，突然出現高熱(＞39℃)、大汗淋漓、心動過速(＞160次/min)、頻繁嘔吐及腹瀉、焦慮、震顫、譫語、昏迷。

搶救措施：

快速抑制甲狀腺素的合成和分泌(予以抗甲狀腺藥、碘劑)，迅速降低循環血中甲狀腺素水平(血漿置換、透析)，降低周圍組織對甲狀腺素的反應(β2腎上腺素能阻斷劑、利血平或胍乙啶)，保護重要臟器，防治功能衰竭(予以退熱劑、糖皮質激素或人工冬眠)。

簡稱甲減危象，又稱粘液性水腫性昏迷，是甲狀腺功能低下失代償的一種嚴重的臨床狀態，威脅患者生命。

診斷要點：

甲減患者，突然出現精神異常(定向力障礙、精神錯亂、意識模糊、嗜睡昏迷)、絕對低體溫(＜30～35℃)，甲狀腺激素水平明顯減低。

搶救措施：

迅速補充甲狀腺激素、糖皮質激素，保暖、抗感染。

包括甲狀旁腺亢進(甲旁亢)所致的高血鈣危象和甲旁減所致的低血鈣危象。

①高血鈣危象：

診斷要點為甲旁亢患者出現高熱、厭食、嘔吐、劇烈腹痛、進行性失水、多飲多尿、進行性腎功能損害、心律失常、定向力障礙、精神錯亂、昏迷；血清鈣＞3.75 mmol/L、堿性磷酸酶及甲狀旁腺素增高。

搶救措施：

力爭在24～48 h內將血鈣降至0.7～2.2 mmol/L。具體措施為促進鈣的排泄(予以呋塞米、依地酸二鈉或透析)、抑制骨鈣吸收(予以光輝霉素、降鈣素、糖皮質激素)、糾正水電解質酸堿平衡紊亂(補充生理鹽水及鉀、鎂、磷)。

②低血鈣危象：

診斷要點主要為神經肌肉興奮性增高；特征性的表現是發作性陣發性手足搐搦；嚴重者全身痙攣、喉頭和支氣管痙攣、驚厥，癲樣抽搐見于部分患者；Chvostek征和Trousscau征陽性；血清鈣＜1.25 mmol/L。

搶救措施：

立即注射鈣劑和維生素D；若抽搐不止，可加用鎮靜止痙劑，如苯妥英鈉、苯巴比妥鈉、安定，并測血鎂、血磷，低則補給。

是指由各種原因引起的腎上腺皮質突然分泌不足或缺乏所表現的臨床癥狀群。

診斷要點：

腎上腺皮質嚴重破壞或慢性腎上腺皮質功能減低者，突發極度乏力、高熱(＞40℃)、嚴重脫水、少尿無尿、心動過速(＞160次/min)、心律失常、虛脫休克、嘔吐腹瀉、嚴重腹痛、煩躁不安、意識障礙。實驗室檢查：三低(低血糖、低血鈉、低皮質醇)、兩高(高血鉀、高尿素氮)和外周血嗜酸性粒細胞增高(＞0.3×109/L)。

搶救措施：

即刻靜脈滴注氫化可的松、糾正糖及水、電解質、酸堿平衡紊亂。

亦稱兒茶酚胺危象。是由于嗜鉻細胞腫瘤突然釋放大量兒茶酚胺入血，或兒茶酚胺分泌突然減少、停止，而引起嚴重的血壓和代謝紊亂。

診斷要點：

發作時血壓急劇升高(249～300/180～210 mm Hg)，高血壓與低血壓休克交替；代謝紊亂(血糖升高、糖耐量減退、尿糖陽性)；基礎代謝率升高40%以上。實驗室檢查：24 h尿VMA、兒茶酚胺,血漿游離兒茶酚胺升高，可樂定試驗、酚妥拉明阻滯試驗陽性，影像學檢查發現腫瘤。

搶救措施：

立即靜脈滴注酚妥拉明，控制血壓，補充血容量，對癥處理，擇期手術切除腫瘤。

糖尿病未及時診斷或控制不理想，在應激情況下，發生酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒，即糖尿病危象。

診斷要點：

酮癥酸中毒為糖尿病患者出現口渴加重、多飲多尿、惡心嘔吐、煩躁不安、意識障礙、血糖16.7～33.3 mmol/L、血酮體升高、尿酮體強陽性、代謝性酸中毒;

高滲性昏迷：嚴重脫水(皮膚干燥、眼球凹陷、血壓下降)、意識障礙、嗜睡昏迷、血糖≥33.3 mmol/L、血Na+＞145mmol/L、BUN及Cr升高、血漿滲透壓＞320 mmol/L。

乳酸性酸中毒：意識障礙、譫妄昏迷、血pH值＜7.20、血HCO3-明顯降低、血乳酸＞5 mmol/L、陰離子間隙＞18 mmol/L。

搶救措施：

迅速補充胰島素。主張小劑量胰島素療法，即5個“5”原則：正規胰島素50 U加入500 ml生理鹽水中，以每小時50 ml的速度持續滴注，相當于5 U/h，使血糖穩定下降，一般下降速度為5 mmol/h；糾正水電解質酸堿平衡紊亂。乳酸性酸中毒：病因治療、糾酸。

系多種病因引起的血糖濃度急速下降，而造成廣泛的神經系統受損的內科急癥。

診斷要點：

存在低血糖危險因素的患者，突然出現交感神經系統過度興奮癥狀(冷汗、心悸、饑餓感、面色蒼白、手顫)，腦功能障礙(視物模糊、躁動不安、意識障礙、癲發作、偏癱失語、昏迷)，血糖＜2.8 mmol/L。

搶救措施：

立即靜脈滴注葡萄糖，必要時應用甘露醇和糖皮質激素。

系各種原因所造成的血鉀嚴重降低。診斷要點：肌無力、腱反射下降，血鉀＜3.5 mmol/L，心電圖示T波低平、U波增高。

搶救措施：迅速靜脈補鉀。

是類癌綜合征的嚴重并發癥，一般發生于前腸類癌及尿分泌型組織胺(5-H IAA)明顯增高(＞200mg/d)的患者。可自發地發生或由體力活動、麻醉或化療等誘發。

診斷要點：

突然出現嚴重而普遍的皮膚潮紅，常持續數小時至數日；腹瀉可明顯加重并伴有腹痛；中樞神經系統癥狀常見，自輕度頭暈、眩暈至嗜睡和深度昏迷；常有心血管異常表現，如心動過速、心律紊亂、高血壓或嚴重低血壓。血5-羥色胺(5-HT)和尿5-H IAA明顯增高、激發試驗陽性。影像學和核素顯像檢查有助于發現腫瘤。

搶救措施：

發現腫瘤者應積極手術；內科治療可應用生長抑素及類似物、血清素拮抗劑等。