在社區(qū)門診服務過程中，有主訴日常取藥的，有主訴不適來看病的，也有專門來接受慢病管理的，在這種情況下，社區(qū)門診是否有必要將以上人群進行區(qū)分對待？是否有必要建立快速取藥門診？在看病的同時是否可以把慢病管理一同完成？何如有效地將門診服務與慢病管理進行有機結(jié)合？我在實際門診過程中不斷地思考以上問題，下面我把自己一些想法與大家分享。

一、是否可以建立快速取藥門診

隨著社區(qū)門診規(guī)范，社區(qū)醫(yī)生用于門診坐診時間逐漸延長。如何有效的區(qū)分出日常控制良好，定期取藥的患者，簡化其登記流程，將主要精力用于需要的患者從而提高服務效率變成了一件很重要的事情。

從目前的經(jīng)驗看，門診很多一部分精力用于日常開藥。參考大醫(yī)院曾開展過簡易門診，大概規(guī)定如下：針對目前診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者需要長期治療、定期開藥可掛簡易門診，同一患者同一疾病三個月內(nèi)連續(xù)取藥不得超過三次，連續(xù)取藥三次后的患者須到相應專科門診復診。從社區(qū)層面看，開藥和看病混在一起，很多時候醫(yī)生都無法區(qū)分。如果患者病情控制平穩(wěn)，每三個月進行一次，面對面的隨訪，中間兩次可參考簡易門診的規(guī)定給予處置。如出現(xiàn)患者要求領取非日常慢性病用藥者，均有權(quán)將其退出快速取藥。進入快速取藥門診的患者，必須遵照快速取藥流程每三個月自動向醫(yī)生匯報慢病控制情況。

二、如何進行慢病的管理

首先需要所有出診醫(yī)生對慢病管理有清晰的認識。需要通過規(guī)范化的慢病管理評估表，其中評價的指標要涉及到疾病相關的身體及心理，社會支持等指標。目前我們有一些可以參考的管理手冊，也有一些規(guī)范的慢病評價表。還需要在使用中不斷地完善。有效的慢病管理包括對疾病控制不滿意的患者進行有針對性的教育及個性化的管理方案設計，這就需要一個強大的健康教育團隊，以及具備研究各種慢性病，疾病控制不良因素的專家團隊。根據(jù)中心的實際情況，涉及各種疾病的服務包，充分使用醫(yī)聯(lián)體單位的各 種資源優(yōu)勢，做好多病、多種藥品合用、多危險因素的控制。

（一）目前慢病管理過程遇到的問題及對策

從社區(qū)門診的實際情況上看，一部分患者確實因各種因素，不能親自到社區(qū)進行看病或取藥；還有一部分患者日常慢病隨訪仍然在二三級醫(yī)院完成。以上兩種情況都大大制約了門診慢病管理的效果。針對以上兩類人群可以暫時不予規(guī)范化管理。

就目前可以親自到社區(qū)就診的所有患者，進行一次全面的摸底。需要通過指標管理及健康知識考核進行最終評價。即需要設計一個調(diào)查問卷，里面包括了患者的生物指標，還有健康素養(yǎng)情況的指標，還有自我管理的指標。首先將依從性較好的慢性病患者列入規(guī)范化管理的人群，對其進行簽約，并選擇個性化服務包。對慢病指標控制良好，且自我管理能力較強的患者，可以每三個月評價一次，其他時間可以給予患者快速開藥。對于目前健康素養(yǎng)較差的，對自己健康情況認知較少的患者，將對此人群進行強化健康管理。對于病情控制較差，且自我管理能力較差的患者需列入特殊關照對象，可以通過同伴支持等方法，逐步將其納入主動自我管理的隊伍中。

（二）設計有效慢病管理的方法

從患者的主訴需求開始，在慢病的管理全過程中，不斷地收集患者實際的感受，綜合評價醫(yī)生所做的事情，哪些是有效的？即使是同樣的一個疾病，同樣的癥狀，不同的患者所表現(xiàn)出來的特點不一樣，疾病控制的主要環(huán)節(jié)因素不一樣，就需要醫(yī)生可以用全科的思維思考如何有效的管理患者。這些對于從臨床出身的全科醫(yī)生而言，都是全新的，都是陌生的，都需要不斷的學習。

慢性病的管理包括很多種方法：有門診，全科醫(yī)生直接面對面的患者教育，有以健康大課堂形式的患者教育，有網(wǎng)絡app，微信等各種方式的慢病管理形式，哪一種形式 是最適合社區(qū)慢病管理。這一問題也需要通過不斷地實踐才可以得出結(jié)論。以多種形式 綜合對患者進行干預教育是目前行之有效的辦法。患者面對慢病管理有主動接受慢病管理或被動要求進行健康教育，不論哪一種形式，最終要求患者應該對疾病具備一定的自我管理能力，能夠和社區(qū)醫(yī)生進行有效的配合，最終實現(xiàn)疾病有效的管理。

（三）加強社區(qū)綜合能力為核心

門診醫(yī)生在慢病管理中的應該起到主要作用，以疾病的評估篩查為核心，及時準確的發(fā)現(xiàn)患者需要干預的問題并制定干預方案。有效慢病管理需要集體教育和個性化教育 相結(jié)合，從門診服務中看，慢病管理的有效時間包括就診前，就診中及就診后，這就需要把多種形式、具有個性化的健康教育課堂將充分利用起來。只有醫(yī)院管理者，護士及 其他一些相關的人員積極加入慢病管理的隊伍才可以把慢病管理做好、做實。

綜上所述，社區(qū)門診服務與慢病管理不能相互分開，不斷地提高門診服務效率，不斷地提高醫(yī)生的業(yè)務水平，不斷地以全科醫(yī)學理念去思考、研究慢病管理的方法，通過全中心各個部門團結(jié)一致，最終才能當好患者健康的“守門人”。

北京市西城區(qū)白紙坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心  王雪松、李盼、王一珉