不知不覺中，我參與社區(qū)的慢病管理已經(jīng)有7個年頭了，從一無所知到初有心得，從普通醫(yī)生到管理慢病的團隊長，一路走來，感受了很多的“喜怒哀樂”。

　　慢病管理之喜——患者和你建立了良好的信任!

　　“貢醫(yī)生，你好啊，你又來量血壓啦?“一進小區(qū)大門，圍坐在一起的嘮嗑的大爺大媽就過來熱情的打招呼，這些都是我的”粉絲“呢!我熟練的擺開血壓計，開始給他們測量血壓，一邊做著健康宣教和用藥指導。“王大爺，你燒菜鹽不能太多，鹽吃多了血壓會高，可以用其他的調(diào)料代替鹽調(diào)味，醋、醬油都可以”“張叔，你的血壓藥是短效的，副作用大，建議你換成長效的，一天一次，平穩(wěn)降壓，還不會忘記吃”“李阿姨，你起床以后就要吃降壓藥，早晨起床后容易發(fā)生心腦血管意外呢”。

　　通過經(jīng)常下小區(qū)和慢病患者見面，而不是坐在醫(yī)院等患者上門，可以更好的了解他們的需求，解答他們的問題，提高他們的慢病知識，改善他們的慢病行為，由于我們沒有架子，不厭其煩的宣教，慢病患者和我們建立了良好穩(wěn)固的信任關系，這是做好慢病工作的基礎，也是第一步。

　　慢病管理之怒——慢病管理團隊力不從心

　　我覺得主要表現(xiàn)在人員結構、團隊管理模式、人手不足上。1、慢病管理團隊中全科醫(yī)生(GP)知識結構老化，人員年齡偏大，很多是退休返聘人員，他們有一定臨床經(jīng)驗，但是接受新事物，新觀點較慢，不能及時更新觀念，使用信息化系統(tǒng)有一定困難。2、慢病管理團隊松散，沒有發(fā)揮團隊長全科醫(yī)生(GP)的核心作用。團隊長沒有考核權，在團隊中沒有體現(xiàn)出獎勤罰懶，沒有一套有效的激勵機制。3、管理小區(qū)常住人口72000人，配備的全科團隊才40人，幾乎1800人才能配到1名全科團隊人員。基層慢病管理人員的缺乏是不爭的事實。沒有適當?shù)穆」芾韴F隊人員的配比何談高質量的慢病管理?

　　慢病管理之哀——數(shù)據(jù)重要還是效果重要?

　　當前不客氣地說我們的慢病管理還處于有形無神階段。病人還處在被動管理階段，沒有發(fā)揮病人的積極性。還處于單純?yōu)榱送瓿芍笜说碾A段，很多數(shù)據(jù)還是不太準確。例如首測血壓的準確性、病人面對面的管理率。我們的管理模式粗放，沒有細節(jié)化管理，大量時間浪費在填寫各種紙質檔案和重復輸入電子檔上。

　　坦白說上級有關部門下達指標時沒有考慮到基層的實際情況，一味追求數(shù)據(jù)好看，達標率有多高。而且每年下派很多本來可以外包給第三方的入戶調(diào)查任務，占用了本來可以細化慢病管理的大量時間和人力，讓本來就捉襟見肘的慢病管理工作雪上加霜。再加上我們的慢病信息系統(tǒng)依賴于第三方軟件公司，改進困難，使得慢病管理工作難上加難。

　　慢病管理之樂——工作不斷改進，患者得到了獲益!

　　盡管遇到了各種各樣的困難，在領導的關心支持下，大家吃苦耐勞，犧牲休息時間，做了大量的工作，取得了一定的效果。

　　上級領導在了解我們的實際困難后，取消了急診夜班。每個星期多出半天進行慢病建檔管理和下社區(qū)健康宣教，測量血壓的工作，在不增加慢病管理團隊人員的情況下把慢病管理工作分散到每個月，在減輕負擔的同時提高效率，提高了真實性和有效管理率。

　　我們召集了一批鐵桿“粉絲”組織成病人自我管理小組，讓病人互動，由醫(yī)生指導。每期定一個小目標，檢查大家完成情況，由醫(yī)生來點評。

　　將慢病管理病人分類。將建檔后每個月來門診一次以上的，一年大于12次的分為一類病人，積極管理，納入病人自我管理小組，追求有效控制率。將建檔后每年來就診4次以上的列為二類病人，這類病人重點管理，追求有效管理率。將在中心每年就診一次以上的人群列為三類病人，這類病人一般管理，追求建檔率和普通宣教。

　　為了讓病人直接感受看病不難看病不貴，試行了簡易門診，預約服務，不用等候，全部使用價格低廉國產(chǎn)藥。做了一個藥價對比表格，讓病人有了直觀感受。

　　慢病管理利國利民，降低發(fā)病率、致殘率使患者獲益，功在當代，利在千秋。但是慢病管理工作也是長期繁瑣的，需要踏踏實實的去做，我還會一直在這條道路上走下去，品嘗著著喜怒哀樂，酸甜苦辣，我自豪，我是一名平凡的慢病管理全科醫(yī)生。

來源    中國慢病管理征文匯編