看病就輸液是我國的一種“就醫文化”，然而我們習以為常的靜脈輸液在醫學上屬于侵入性操作范疇，是目前公認的最危險的給藥方式，同時，過度輸液帶來的還有抗生素對人體的傷害。目前，許多醫療機構開始實施門診取消輸液政策，但在村衛生室、衛生院等基層醫療機構，輸液仍是常見現象，由于基層醫療機構的醫療水平有限，加之法律風險防范意識不強，基層醫療機構因輸液引發的醫療糾紛層出不窮，本案中涉及到基層醫療機構抗菌藥物的管理與使用，下面就結合本案，對相關法律問題進行分析。

關于村衛生室的抗菌藥物應用規范。抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。《抗菌藥物臨床應用管理辦法》第24條規定：“具有高級專業技術職務任職資格的醫師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權；具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權；具有初級專業技術職務任職資格的醫師，在鄉、民族鄉、鎮、村的醫療機構獨立從事一般執業活動的執業助理醫師以及鄉村醫生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權。藥師經培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調劑資格。”第27條規定：“嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指證，經抗菌藥物管理辦公組指定的專業技術人員會診同意后，由具有相應處方權醫師開具處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業技術職務任職資格的醫師、藥師或具有高級專業技術職務任職資格的抗菌藥物專業臨床藥師擔任。”第29條規定：“村衛生室、診所和社區服務站使用抗菌素開展靜脈輸注活動，應當經縣級衛生行政部門核準。”

本案中，村衛生室對患者使用的氨曲南屬于特殊使用級抗菌藥物，而鄭醫生不具備特殊使用級抗菌藥物處方權，且違反規定在門診使用特殊使用級抗菌藥物，根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》及《鄉村醫生從業管理條例》的相關規定，可能會受到責令限期改正、責令暫停3個月以上6個月以下執業活動或暫扣鄉村醫生執業證書等行政處罰。同時，案中的村衛生室未經縣級衛生部門核準即使用抗菌素開展靜脈輸注活動，根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》第54條之規定，由縣級以上地方衛生行政部門責令限期改正，給予警告；逾期不改的，可根據情節輕重處以一萬元以下罰款。

關于村衛生室醫療糾紛的責任承擔主體。根據《侵權責任法》第54條規定：“患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。”奠定了醫療機構在醫療損害責任糾紛中的主體地位。并且在12月16日公布的《民法典（草案）》第1218條中，將《侵權責任法》第54條中的連接詞“及其”改為了選擇詞“或者其”，表述更為精確，不管是醫療機構的管理過錯還是醫務人員的診療行為過錯，醫療損害責任糾紛的責任承擔主體均為醫療機構。

而本案中還有個爭議焦點，在于村衛生室能否獨立擔責。本案法院認為村衛生室不能獨立擔責，因此判決鄉衛生室承擔相應的賠償責任，對此，筆者有不同看法。根據《醫療機構管理條例》第16條之規定，申請醫療機構執業登記，應當具備下列條件：（一） 有設置醫療機構批準書；（二） 符合醫療機構的基本標準；（三）有適合的名稱、組織機構和場所；（四） 有與其開展的業務相適應的經費、設施、設備和專業衛生技術人員；（五） 有相應的規章制度；（六） 能夠獨立承擔民事責任。據此，對于已經取得《醫療機構執業許可證》的村衛生所，依法具有獨立的訴訟主體資格，且能夠獨立對外承擔民事責任。

本案中還存在門診病歷補寫的情況。《醫療機構病歷管理規定》要求醫務人員應當按照《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》和《中醫電子病歷基本規范（試行）》要求書寫病歷。同時根據《病歷書寫基本規范》的相關規定，門診病歷應當在就診時及時完成。本案中經庭審查明村衛生所的門診病歷確系補寫，患方也以此為由拒絕鑒定，致使醫療損害鑒定未能進行，加之違反規定使用特殊使用級抗菌藥物，最終法院適用《侵權責任法》第58條之規定推定醫方全責。在村衛生室等基層醫療機構，不寫門診病歷、補寫門診病歷的現象時有發生，一旦發生醫療糾紛，醫療機構將面臨被推定過錯的風險，希望本案能夠引起醫療機構的重視，加強本機構的病歷管理，同時衛生院及衛健委亦要履行好管理監督職責，助力醫療機構妥善落實病歷管理制度。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）