研究顯示，我國(guó)慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患者已超過1億人。新冠肺炎和慢阻肺均為呼吸道疾病，臨床癥狀有相似之處，慢阻肺是常見慢性疾病，慢阻肺多為老年人，老年人與慢性病患者一旦感染新冠肺炎，易發(fā)展為重癥、死亡率顯著升高……新冠疫情給慢阻肺的治療與管理帶來挑戰(zhàn)，更引發(fā)了業(yè)界的廣泛關(guān)注與思考。慢阻肺患者是否易感新冠肺炎？新冠肺炎合并慢阻肺應(yīng)如何治療？基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何在疫情中加強(qiáng)慢阻肺管理？圍繞相關(guān)臨床焦點(diǎn)，本期專欄特邀呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科專家分享新冠疫情中慢阻肺治療與管理的經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)。
國(guó)內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎患者合并慢阻肺的比例約為5%~10%。還有文獻(xiàn)報(bào)道，慢阻肺患者易感新冠病毒，新冠肺炎患者合并慢阻肺的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。曾經(jīng)有觀點(diǎn)認(rèn)為吸煙能抑制新冠病毒。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任宋元林教授介紹，實(shí)際上，吸煙會(huì)上調(diào)肺部上皮細(xì)胞表面的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）受體表達(dá)，而ACE2正是新冠病毒的受體，因此不論患者是否患有慢性氣道疾病，吸煙均會(huì)加重新冠病毒對(duì)肺部的損害。“由于慢阻肺患者中多數(shù)吸煙，這可能也是導(dǎo)致慢阻肺患者易感新冠肺炎的原因之一。”宋元林教授表示。此外，空氣污染雖然與新冠病毒傳播沒有直接關(guān)系，但是會(huì)引發(fā)患者的呼吸道損傷，進(jìn)而導(dǎo)致新冠肺炎病情加重。一項(xiàng)美國(guó)研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于空氣污染較輕的地方，空氣污染較重的區(qū)域新冠肺炎的病死率較高。宋元林教授介紹，與單純的新冠肺炎患者相比，慢阻肺患者感染新冠病毒后的臨床癥狀相似，實(shí)驗(yàn)室檢查、病原學(xué)檢查和胸部影像學(xué)檢查方面均無顯著差異，診斷標(biāo)準(zhǔn)方面亦完全相同。在慢阻肺合并新冠肺炎的治療中，新冠肺炎患者如果缺氧會(huì)誘發(fā)機(jī)體暴發(fā)炎癥風(fēng)暴，因此臨床治療需要重視氧療，支持治療可以采用鼻導(dǎo)管吸氧、高流量吸氧、無創(chuàng)/有創(chuàng)/俯臥位通氣、體外膜肺氧合、補(bǔ)液、血濾和血透等方法。“需要充分使用支氣管擴(kuò)張劑來開放氣道，氣管插管患者必要時(shí)進(jìn)行支氣管鏡沖洗。如果同時(shí)合并急性呼吸窘迫綜合征，需要保護(hù)性肺通氣，同時(shí)擴(kuò)張氣道，或CO2去除。” 宋元林教授強(qiáng)調(diào)，抗生素的使用相較于單純的新冠肺炎患者亦有所提前。在新冠疫情期間，應(yīng)重視患者的流行病學(xué)史、實(shí)驗(yàn)室和胸部CT檢查，在采樣中注意規(guī)范操作。宋元林教授指出，“新冠肺炎合并慢阻肺會(huì)形成氣道黏液栓，導(dǎo)致病死率增加，為治療帶來挑戰(zhàn)。而對(duì)于無癥狀感染者和疑似患者要加強(qiáng)防控，必要時(shí)進(jìn)行隔離治療。”
3月10日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布文件要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好疫情防控和日常診療、慢性病管理、健康指導(dǎo)等工作，確保城鄉(xiāng)居民及時(shí)、就近獲得基本衛(wèi)生健康服務(wù)，并提出對(duì)于診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定落實(shí)長(zhǎng)期處方、延伸處方等政策，減少患者不必要就診頻次。北京大學(xué)第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科主任遲春花教授介紹，武漢疫情爆發(fā)期間，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了許多重要的防疫工作，譬如發(fā)熱患者預(yù)檢分診與轉(zhuǎn)診，流行病學(xué)調(diào)查，到各類隔離點(diǎn)、發(fā)熱點(diǎn)、中小學(xué)等機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障，社區(qū)人群健康指導(dǎo)，以及出院患者社區(qū)管理與康復(fù)等。部分基層醫(yī)院還承擔(dān)了收治確診及疑似患者，到患者家里消毒及包裹患者尸體，復(fù)工復(fù)學(xué)復(fù)產(chǎn)前的核酸檢測(cè)，以及心理危機(jī)疏導(dǎo)等工作。遲春花教授介紹，一項(xiàng)新冠肺炎流行病學(xué)報(bào)告顯示，新冠肺炎的粗病死率為2.3%，沒有合并癥的患者粗病死率為0.9%，合并慢性呼吸道疾病的病死率為6.3%。“可見合并慢性呼吸道疾病使新冠肺炎病死率提高了7倍。”WHO定義四大慢病包括心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸道疾病和糖尿病與代謝性疾病，其中慢性道呼吸疾病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占全球慢病總死亡人數(shù)的10%。“加強(qiáng)慢性道呼吸疾病的管理，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須發(fā)揮重要的作用。”遲春花教授表示，疫情中需靈活機(jī)動(dòng)做好慢阻肺動(dòng)態(tài)管理和隨訪，實(shí)現(xiàn)慢阻肺穩(wěn)定期管理目標(biāo)——減輕癥狀、降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)納入741例慢阻肺患者的研究發(fā)現(xiàn)，慢阻肺教育可將因急性加重急診就診及住院率降低41%。遲春花教授指出，“慢性病的管理愈加強(qiáng)調(diào)患者的自我管理，自我管理干預(yù)計(jì)劃可改善許多慢性病的預(yù)后。”慢阻肺疾病管理計(jì)劃應(yīng)包括醫(yī)生和患者共同設(shè)計(jì)的穩(wěn)定期管理方案以及預(yù)防急性加重行動(dòng)計(jì)劃等。疫情中，對(duì)慢阻肺患者的管理除了要遵循疫情防控普遍原則外，還要加強(qiáng)以病人為中心的患者管理，譬如堅(jiān)持規(guī)范化治療、基層與綜合醫(yī)院聯(lián)動(dòng)、開展遠(yuǎn)程醫(yī)療長(zhǎng)處方、安排送藥上門和主動(dòng)隨訪等。對(duì)于初診患者，基層醫(yī)生根據(jù)管理現(xiàn)狀，決定下一步進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療或轉(zhuǎn)診。北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科常春教授表示，慢阻肺增加了罹患新冠肺炎，以及新冠肺炎患者病情加重的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)Meta分析顯示，慢阻肺（OR=5.97）、高血壓（OR=2.29）、糖尿病（OR=2.47）、心血管疾病（OR=2.93）等許多慢性共病增加了罹患新冠肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。還有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，慢阻肺可以增加新冠肺炎患者進(jìn)展為重癥的風(fēng)險(xiǎn)（OR=4.38）。疫情期間，慢阻肺全球創(chuàng)議（GOLD）新冠肺炎指南建議慢阻肺患者應(yīng)保持常規(guī)治療，鼓勵(lì)患者聽從本國(guó)公共衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)的建議。對(duì)此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)慢性阻塞性肺疾病工作委員會(huì)提出建議：穩(wěn)定期慢阻肺患者在疫情期間一定要維持治療，不要隨便更改原有的治療方案，同時(shí)需要密切注意每日慢阻肺病情的變化。并指出，慢阻肺這種慢性病可以一次處方開具2~3個(gè)月的藥量，常規(guī)肺功能檢查與影像學(xué)檢查可以適當(dāng)延期。由于慢阻肺患者隨訪可能受疫情影響，醫(yī)師盡可能通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、電話等方式為患者提供醫(yī)療建議，指導(dǎo)患者合理用藥及自我管理。疫情期間，孫永昌、常春教授團(tuán)隊(duì)對(duì)慢阻肺患者管理情況進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超過一半的患者未就醫(yī)，就醫(yī)的患者中多數(shù)選擇去附近的基層醫(yī)院或藥房（主要是取藥，少數(shù)是定期復(fù)查）。“疫情期間，三級(jí)綜合醫(yī)院是交叉感染的高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，減少慢阻肺患者就診次數(shù)可以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。”常春教授表示。研究還發(fā)現(xiàn)，盡管門診藥物處方劑量已延長(zhǎng)至3個(gè)月，仍有超過10%的患者擔(dān)心維持藥物不足，因此減少或停止服藥，ICS/LABA和LAMA的使用率也有所降低。常春教授指出，這可能是因?yàn)榛颊呋蛴H屬擔(dān)心新冠病毒交叉感染并減少就醫(yī)；患者多為老年人，不清楚維持用藥的重要性；患者病情為輕度或中度，認(rèn)為沒有必要用藥。對(duì)此，常春教授強(qiáng)調(diào)，“有效的藥物治療與呼吸道癥狀的良好控制相關(guān)。減少或停止用藥可能引發(fā)慢阻肺惡化并導(dǎo)致就醫(yī)，反而增加暴露感染的風(fēng)險(xiǎn)。”
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