近日，財政部、國家衛生健康委、中醫藥管理局聯合印發《關于做好2020年基本公共衛生服務項目工作的通知》，明確了2020年人均基本公共衛生服務經費補助標準（簡稱“公衛補助”）為74元，新增5元經費全部落實到鄉村和城市社區。
公衛補助增長，是個好消息，意味著從事基本公共衛生服務的基層醫生的收入也會提高，是好事。但是從相關報道的讀者留言來看，許多的基層醫生對此并不感冒。
本來是好事，為何在圈子里會這樣的反映？帶著這個問題，筆者梳理了這些年國家對“公衛補助”的相關政策，或許可以從中找找原因。
據原國家衛計委衛生發展中心副主任楊洪偉介紹說，基本公衛補助經費設定的初衷是“基本公衛均等化項目”給每一位居民獲得必要的基本公衛服務、改善居民健康水平的醫療補貼，在實際操作中將項目經費轉化為服務費用補貼給提供服務的基層醫療機構。我國自2009年實施基本公共衛生服務項目以來，人均經費補助標準已由最初的15元漲到了如今的74元，增長了近4倍。
按照國家有關規定，公衛補助是按照分擔公衛任務的比例相應分配的，鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心承擔60%的任務，村衛生室承擔另外的40%。根據這一比例，村衛生室如果按質按量完成任務，就能分配到40%比例的公衛補助。以最新的74元來算，村衛生室可以領取到29.6元，如果一個村醫負責1000人，那理論上他可以掙得的“公衛補助”就有2.96萬元。可在實際上，按往年的情況來看，這2.96萬元能拿到一半即1.5萬元就非常不錯了。
此外，不只是公衛補助增加，公衛任務也是一直增加的。2009年國家基本公共衛生服務規范要求的內容有10項，到了2020年已經接近20項。其中更令基層醫生苦惱的是公衛工作中填不完的表、開不完的會。
但不管怎么說，漲錢是好事，當前出現和存在的克扣拖欠問題也是會解決的，因為國家基本公共衛生服務經費是專款、專向使用，對于補助的支付問題，國家也有相關的規定。
人均74元，全國14億人，總額高達1036億，這些錢由誰出呢？據國家財政部、國家衛生健康委等四部委2019年聯合印發的《四部門關于印發基本公共衛生服務等5項補助資金管理辦法的通知》規定，公衛補助資金由中央和地方（省級政府、計劃單列市）共同分擔，支出責任實行中央分檔分擔辦法：第一檔包括內蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆12個省（自治區、直轄市），中央分擔80%；
第二檔包括河北、山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南、海南10個省，中央分擔60%；
第三檔包括遼寧、福建、山東3個省，中央分擔50%；
第四檔包括天津、江蘇、浙江、廣東4個省（直轄市）和大連、寧波、廈門、青島、深圳5個計劃單列市，中央分擔30%；
第五檔包括北京、上海2個直轄市，中央分擔10%。
（圖片來源網絡）
資金來源有了，但又是怎么發放的呢？這就涉及到這筆補助資金的支付問題。中央財政按照預算法和預算管理有關規定，于每年10月31日前中央財政將下一年度轉移支付資金預計數提前下達地方，并在全國人大批準預算后30日內正式下達轉移支付資金預算。省級財政部門在收到中央財政轉移支付資金預算后，應當在30日內正式下達到本行政區域縣級以上各級財政部門，并抄送財政部當地監管局。中央在每一年的10月31日前就將下一年的錢下達到地方，但為何基層醫療機構實際往往要拖后一年以上才能領到？其中一個重要的原因就是“績效考核”。錢到了縣級財政部門，并不是直接就可以發到基層醫療機構的手中，還需要地方衛生計生、食品藥品監管和中醫藥部門負責項目業務指導和管理，會同財政部門建立健全績效評價機制，并對項目執行情況開展績效評價。績效考核內容主要包括：項目組織管理、資金使用情況、任務完成數量、質量和時效，以及經濟和社會效益、可持續影響、社會滿意度等。而基層醫療衛生機構則根據這些績效考核情況獲得基本公共衛生服務補助資金。根據2019年的《基本公共衛生服務補助資金管理辦法》規定“績效評價原則上每年一次”。所以說，正是這“績效考核原則上每年一次”使得補助資金要到基層手中，等上一年也就是正常的事。
一年的考核評價時間，最后根據考核結果再把補助資金發放到基層醫療機構手中，這就至少需要一年的時間。這應該就是我們常常談到的公衛補助有“拖欠”問題的原因。基層鄉村醫生至少一年以上都拿不到錢，這顯然是不合理的。對于現在不少靠這類“補助”生活的基層醫生來說，這是嚴重影響他們基本生活的問題。基層鄉村醫生沒有基本工資，又不能靠賣藥賺錢，公衛補助等補助資金就是他們的全部收入，而這些補助要拖上一年以上時間才發，其生活的艱難程度可想而知。此外，至于為何最終補助會低于國家標準的情況，這里面有很多原因，比如單位公衛服務沒有達標，沒有拿到全額；比如鄉村兩級均攤了公衛服務中產生的成本費用；當然也有地方財政經濟出現了問題，自己要出的那部分不出，甚至還有克扣挪用中央那部分的可能，導致公衛經費的總額不能達到國家標準。對于這個問題，其實國家也考慮到了，從2019年中央和地方的“公衛補助”的分擔比例就可以看出，國家進一步細化了中央和地方的分擔比例，優先足額安排并提前下達、及時撥付共同財政事權分類分檔轉移支付，此外這些年國家衛健委及紀律監察部門都有專項監察組就公衛專項資金等進行重點監察。此外，在地方上，這幾年也探索出了一條公衛補助“預撥”的路子，即是采取“先預撥、后結算”的方式提前把一定比例的資金發放到村醫的手上。- 2017年河南省寧陵縣向全縣所有領取公共衛生經費的鄉村醫生銀行卡中預撥了全年公共衛生經費的70%；
- 2018年湖南省道縣采取先預撥、后結算的方式已撥付經費2659萬元，其中鄉鎮衛生院1930萬元，村衛生室729萬元，約占全年總撥付經費的78%；
- 2019年安徽省黃山市徽州區采取按季預撥或按比例預撥，鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構按不少于上年度補助總額的70%預撥，村衛生室按國家基本公共衛生服務經費補助標準40%的90%預撥，分季度通過打卡等方式直接預撥到村衛生室賬戶；
- 2020年，福建南平市延平區基本公共衛生經費繼續按基層單位實際服務數量和考核結果實施補助。第一季度預撥資金按常住人口20元/人進行預撥，共發放946萬元。
……
這樣的例子還有很多，可以說這是一種非常可行的公衛補助發放形式，不僅解決了基層鄉村醫生生活上的燃眉之急，從深層次來講更是穩定了基層鄉村醫生的軍心，提高了干公衛的積極性，能為群眾提供更加優質的基本公共衛生服務，最終結果是讓基層群眾受益。所以說，這種“預撥付，后結算”的方式應該是未來的一種趨勢。
綜上所述，固然“公衛補助”還存在這樣那樣的問題，基層醫生的擔心也有一定道理，但是隨著國家對公共衛生服務工作的重視，黨中央、國務院在今年就多次強調要加強公共衛生體系的建設，要補齊公衛體系中的短板。所以公衛補助這樣重要的問題一定會受到政府的重視，在公衛補助的發放問題上會有更多有利穩定基層醫生隊伍的政策和方法出臺，克扣和拖欠的問題定然會越來越少甚至消失。
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