最近，國家衛健委印發了醫療聯合體管理辦法（試行）再一次提出醫聯體上下用藥銜接的問題。一個看起來并不復雜的問題，為什么多年解決不了，讓國務院及有關部門多次發文成為水月鏡花，障礙到底在哪里？

基層無藥可用是影響分級診療的頭等大事

新醫改以來，基層醫療機構深受基藥的“害”。開始是基藥本身品種少，集中招標采購統一配送后，到位率又很低，致使基層醫療服務迅速萎縮。后來，國家緊急采取“松綁”辦法，允許基層不受基藥目錄限制可以使用一定比例的基藥；再后來，低價藥斷供突出，又忙于解決低價藥問題。就這么忙忙碌碌折騰了多年，然而至今并沒有走出怪圈，因為沒有得法。

2015年，正式提出分級診療，手段就兩個，一個是簽約服務，一個是醫療聯合體，希望這兩招推進實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”來解決基層服務能力不強不受群眾歡迎的問題，然而效果并不顯著，基層繼續滑向“深淵”，再后來又提出優質服務基層行、社區醫院創建等，現在看來，依然難以看見明顯效果。

為什么會這樣？懂基層的人應該都知道，說某某地方群眾醫療無保障，常說“缺醫少藥”，因為沒有醫生，就沒有人看病，沒有藥就缺乏治病的“武器”。而這兩者，對于基層更重要。

國家多次發文為什么就是難落實？

實際上國家在政策上一直支持基層用藥放開，文件中的表述是“讓基層用藥與二三級醫院銜接”。

2015年9月8日，國務院辦公廳印發關于推進分級診療制度建設的指導意見（國辦發〔2015〕70號）。指導意見明確，分級診療應該以提高基層醫療服務能力為重點，以常見病、多發病、慢性病分級診療為突破口，完善服務網絡、運行機制和激勵機制，注意目的是引導優質醫療資源下沉，形成科學合理就醫秩序。在“大力提高基層醫療衛生服務能力”方面，提出“合理確定基層醫療衛生機構配備使用藥品品種和數量，加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構用藥銜接，滿足患者需求?！?/span>

這次《醫療聯合體管理辦法（試行）》也提出，加強醫聯體內藥品、耗材供應保障，在醫聯體內推進長期處方、延伸處方，逐步統一藥品耗材管理平臺，實現用藥目錄銜接、采購數據共享、處方自由流動、一體化配送支付，同質化藥學服務。在獲得國務院藥品監督管理部門或者?。▍^、市）人民政府藥品監督管理部門批準后，醫聯體成員單位院內制劑可在醫聯體內調劑使用。（第二十五條）  

然而，誰也看不到這一政策落地實施的跡象。能夠看到的倒更多的是基層用藥受到越來越多的限制。

是誰在限制基層用藥？

首先是基藥政策。按照建立國家基本藥物制度的本意就是為了保障群眾基本用藥，減輕醫藥費用負擔，因此基藥制度明確，基本藥物是適應基本醫療衛生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品。要求政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物，其他各類醫療機構也都必須按規定使用基本藥物。同時，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中也規定，基本藥物全部納入基本醫療保障藥物報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。

然而，之后基藥政策的發展似乎背離了這一初衷。一方面基藥不能保障供應，公眾無法公平獲得，原因是要求政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物不知道為什么變成了政府舉辦的基層醫療衛生機構“只能”配備和使用基本藥物，而且只能由政府選擇的某一家或幾家配送企業配送，價格也只能是政府招標形成的價格；另一方面基本藥物也不再全部納入醫保報銷目錄，一些基藥被排除在醫保報銷之外，更別說報銷比例明顯高于非基藥了。

這一點在2015年出臺的國家基本藥物目錄管理辦法也有體現，表述是國家基本藥物目錄的制定應當與基本公共衛生服務體系、基本醫療服務體系、基本醫療保障體系相銜接。也沒有再提基本藥物全部納入基本醫療保障藥物報銷目錄了。

其次是醫保。2018年3月，國家機構改革成立醫療保障局后，醫保目錄就由醫保局制定。2019年，國家醫保局會同人社部印發了醫保局成立后第一個《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》。這一版目錄堅持“千方百計保基本、始終堅持可持續”的根本原則，根據醫療保險制度要求、社會經濟水平、臨床用藥實際發展變化等因素，確定了“突出重點、補齊短板、優化結構、鼓勵創新”的調整思路，優先考慮國家基本藥物、癌癥及罕見病等重大疾病治療用藥、慢性病用藥、兒童用藥、急救搶救用藥等。請注意：對于基本藥物，醫保目錄的態度是“優先考慮”而不是“全部納入”，實際結果是，2018版685種基藥中很多藥品并沒有進入醫保目錄，這樣導致基層用藥非常尷尬。

當然，之所會出現這種基層用藥處境的尷尬局面，核心在于醫療服務體系等級制。在這種根深蒂固的等級制里，基層就應該被限制。

盡管在衛健委出臺的很多目的在于強基層的政策里，始終將放開基層作為努力的目標，但始終是“羞答答的玫瑰靜悄悄地開” ，我在暗暗思量該不該將她輕輕地摘。

在不久前，國家衛生健康委印發的全面推進社區醫院建設工作的通知（國衛基層發〔2020〕12號）中，盡管提出社區醫院建設是新時期滿足群眾基本醫療衛生服務需求的重要舉措，是推動構建優質高效醫療衛生服務體系的關鍵環節，是提升基層醫療衛生服務能力的有力抓手。但在試圖突破重大瓶頸制約方面依然只能要求各級衛生健康行政部門要積極協調人力資源、財政、醫保等部門，進一步深化基層衛生綜合改革，強化要素保障，在加強基礎設施建設和設備配備、完善績效工資政策、落實財政補助經費、推動醫保政策向社區醫院傾斜和評優評先等方面爭取支持，為社區醫院建設營造良好的發展環境。

但在醫保局公布的《基本醫療保險用藥管理暫行辦法（征求意見稿）》中卻只字未提對于基本藥物怎么辦，看來基藥的命運堪憂。

從國家衛健委官網得知，2019年10月25日國家衛健委藥政司曾經在廈門市舉辦了全國藥政工作經驗交流會，31個?。▍^、市）和新疆生產建設兵團衛健委藥政管理部門有關處室負責同志參加會議。會議組織現場考察廈門大學附屬第一醫院等醫療機構在藥品供應保障、醫聯體上下用藥銜接、藥學服務管理等方面做法。但并沒有看到醫聯體上下用藥銜接有什么好的辦法，估計在當下喪失了醫保報銷決定權的情況下，也許在談基藥和醫聯體上下用藥銜接都是癡人說夢。

結束語：最近，聽說最近國家基本藥物目錄又要調整，如果是這種境況，你覺得還有調整的必要嗎？