近日，有媒體報道“人大會議：關于村醫待遇、養老等問題，國家衛健委再次做出回應！”其中，有這么一段關于村醫入編的內容引起了筆者留意。

這類村醫優先入編

近日，國家衛健委網站發布《對十三屆全國人大二次會議第8167號建議的答復》（以下簡稱《答復》）。

《答復》提到，鄉村醫生和鄉鎮衛生院工作人員在身份性質上有所不同，鄉村醫生主要在農村地區從事預防、保健和一般醫療服務。根據相關文件明確，目前按照服務人口的1％左右比例核定鄉鎮衛生院人員編制，而鄉村醫生不單獨核定編制。

但各地方在鄉鎮衛生院編制規模內，優先聘用獲得執業醫師、執業助理醫師資格的鄉村醫生。

村醫入編可能性小

出于對編制問題以及數字問題的敏感，筆者第一感覺這個“1%”是不是有問題，是不是媒體的筆誤，如果按照“1%”計算，一個鄉鎮如果有10000人，那么這個鄉鎮衛生院的編制名額就會有100個，如果按照服務人口攤到村，一個村有1000人，也就會有10個編制名額，即使分配權在衛生院，一個村一兩個編制也不是不可能，但這顯然不太可能。果不其然，筆者特意查找到這關于這個數字來源的源文件《中央編辦衛生部財政部關于印發鄉鎮衛生院機構編制標準指導意見的通知》（中央編辦發〔2011〕28號），其中對鄉鎮衛生院的編制總量控制“原則上，鄉鎮衛生院人員編制按照服務人口1‰左右的比例核定”。請大家注意這是1‰，而不是1%。同時也查詢了一下國家衛健委的“回復”，這個“1%”可能是筆誤，但不是媒體的筆誤，或許是“答復”的筆誤。

▲截圖來自：《中央編辦衛生部財政部關于印發鄉鎮衛生院機構編制標準指導意見的通知》

▲截圖來自國家衛健委“對十三屆全國人大二次會議第8167號建議的答復”

通過以上“1%和1‰”這兩個數字來看，村醫入編不能全覆蓋，一個10000人的鄉鎮，原則上衛生院也只有10個編制名額，不可能有多余的名額給到村醫，所以“村醫入編”可能性小，多數可以當作是有關部門畫的一個大餅罷了，即使村醫有執業醫師資格，也只是一個噱頭。

編制改革不宜一刀切

據《中共中央 國務院關于分類推進事業單位改革的指導意見》的總體目標和階段性目標指出，到２０２０年要建立起功能明確、治理完善、運行高效、監管有力的管理體制和運行機制，形成基本服務優先、供給水平適度、布局結構合理、服務公平公正的中國特色公益服務體系。所以2020年是一個時間節點，在編制改革中，今年會是一個階段性的收官之年。

所以，近日又有媒體對于事業單位改革進行了評論報道，其中有篇《取消醫生和教師編制，直接后果是什么？》重點分析了取消醫生教師編制問題的影響進行了分析評論：“對于醫院取消事業編制已成定局，對于過五關斬六將取得編制的醫護來說，心里難免質疑‘公立醫院取消編制后還能否留住精英人才，沒有編制的我要不要跳槽去追求百萬年薪？’”

對于該文作者提出的幾個問題，因為與村醫關聯不大，這里就不展開來了說。但是文章中對于“這兩個領域完全可以搞個‘半市場化’”的觀點筆者表示贊同，以下是該文作者的觀點：

如果是普通領域，私有化或市場化都沒有問題，但醫療和教育，太特殊了。

其實，這兩個領域完全可以搞個“半市場化”，國家給從業人員一個兜底人頭費，不用多，與當地收入平均水平為限即可，畢竟這兩個領域都屬于貨真價實的知識分子，給個平均收入真的不多，然后給其單位一個最基本的運轉費用，這樣一來，人員和機構都算基本安頓了，剩下的，在核準的標準范圍內收費，水平高的，適當多收點，到時候“客戶”也就多一些，大家的福利也就好一大截了。這樣大家都有積極性，水平差的大不了半死不活呆著，所耗費的也不過就是最基本的人頭費和辦公費，不會比半個鄉政府更費錢，再說，人家也可以在公共防疫、小的疾病治理方面提供服務呢。

這里其實就是有個區別對待的問題，取消醫生的編制不能一刀切。筆者以為，可以放開一部分三級醫院的醫生編制，允許他們自由執業，可以放開醫療服務價格，為高端人群服務，這是社會發展趨勢，這是非公益性的。而這些年不斷發展的社會辦醫，特別是不少的專家教授跳出體制，紛紛成立醫生集團，似乎可以看作是這一方面的發展方向。

對于基層醫生而言，還是應該以編制來保障基層醫生的正常待遇?；鶎俞t療是以常見病多發病的診療為基本服務，是保障基層百姓健康的底線，是社會公益行為?；鶎俞t生的醫療服務，不管是診療還是預防保健基本不可能有從中獲得很好的經濟利益，所以國家應該對這些基層醫生的收入有個保底的行為，以滿足基層醫生的基本生活保障。

讓村醫入編成為可能

剛剛提到編制改革不宜一刀切，要讓用編制來解決基層醫生的最低生活保障，這也是留住基層醫生、保障基層百姓健康的底線。其實這個問題進一步擴展開來，就是“讓村醫入編成為可能”。為什么這么說？

從當前村醫的收入來源來看，主要有3個渠道：一是對于村醫提供的基本公共衛生服務，根據實際承擔的工作量和績效考核情況予以補助；二是對于村醫提供的基本醫療服務，主要是通過一般診療費的方式進行補償；三是對實施基本藥物制度的村衛生室，中央財政從2011年起，按照農村人口每人5元的標準對各地按照不同比例予以補助。此外，一部分鄉村醫生結合實際開展診療、檢查、中醫藥等適宜技術服務，通過醫療服務收費獲得一定收入補償。但是，對于這幾項村醫可能的收入，可以說是沒有一項是穩定的。從政策的要求來看，這本來是個穩定的來源，但在實施過程中，這都成了“理論上的可能”，能實現的不多。

村醫的收入基本上就是“補助”，至于能不能到手，能有多少？這些都左右在上級機構的“考核”中。以公衛補助為例，國家要求“將40%左右的基本公共衛生服務補助經費下撥到村衛生室”，但是在現實中，因為考核克扣以及各種挪用原因，村醫能到手的補助與國家標準有很大的出入，而且還要面臨半年以上的拖欠。所以這些收入都是不穩定的。這也就是為何這些年村醫大量流失的最重要原因。

所以，筆者以為，我們的醫改和編制改革，應該從實際出來，要圍繞保障基層百姓的健康為中心，在穩定鄉村醫生隊伍的角度，能夠靈活用好“編制”這張牌，可以讓大醫院騰出來的編制名額讓給基層，讓更多的村醫有“入編”的可能。只有村醫的收入穩定了，生活才能穩定，工作才有積極性，基層百姓特別是廣大農村地區的百姓健康才有更好地保障。

結語

綜上所述，不管是醫改還是編制改革，都宜從我國的實際出發，不能采取一刀切的方式來進行，特別是在基層。要真正落實好國家政策，要確保醫療資源向基層傾斜。

當前基層醫療機構，因為待遇低的問題，人才流失嚴重。鄉鎮衛生院縱然有編制，也難以阻止人才的流失，更何況本身就沒有編制、沒有保底收入的村醫。所以筆者希望相關政策能夠多聽取基層的聲音，能夠始終圍繞“加強鄉村醫生隊伍建設”來落實好。