價值60萬的病歷！患者輸液死亡，醫(yī)療機構未書寫病歷被推定過錯
2021/1/18 8:03:18來源：醫(yī)法匯微信公眾號
秦女士（38歲）因“上呼吸道感染”（感冒）到居委會衛(wèi)生室就診，衛(wèi)生室為其輸液治療，隨后3天均在該衛(wèi)生室治療，第3天在輸?shù)诙壳彘_靈后約3分鐘突然昏迷倒地，衛(wèi)生室給予相應處理并撥打甲醫(yī)院的急救電話，甲醫(yī)院救護車約10分鐘達到現(xiàn)場。見患者雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，頸動脈搏動消失，急救醫(yī)生采取胸外心臟按壓、呼吸氣囊輔助呼吸、腎上腺素藥物搶救，轉(zhuǎn)運途中未中斷心肺復蘇，到達甲醫(yī)院終因搶救無效死亡。
患方認為，居委會衛(wèi)生室未盡到與目前醫(yī)療水平相應的診療義務，衛(wèi)生室與甲醫(yī)院在發(fā)生危險時亦未遵循就近搶救原則，最終導致患者死亡，而居委會作為設立機構、鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為上級管理機構，應當與衛(wèi)生室共同承擔賠償責任。遂訴至法院要求4被告共同賠償患方各項損失共計130余萬元。對于患者的死亡原因，司法鑒定意見為：患者符合罹患心臟病變基礎上，本次“上感”輸液治療3天，再次輸液過程中突發(fā)心跳驟停或心臟病突發(fā)致急性心功能衰竭死亡。對于甲醫(yī)院醫(yī)療行為的醫(yī)療損害鑒定意見為：未違反搶救原則，但存在未提供院前急救記錄的缺陷，該患者屬危重病人，送至路程較遠的醫(yī)方搶救，不符合危重病人就近的搶救原則，上述缺陷與患者死亡的損害后果無直接因果關系，其原因力大小為輕微因素。對于居委會衛(wèi)生室醫(yī)療行為的醫(yī)療損害鑒定，鑒定機構以“無就診時病情記載，無發(fā)生病情變化當時及以后搶救過程相關資料。依據(jù)現(xiàn)有資料判斷醫(yī)方診斷是否合乎規(guī)范比較困難”為由，不予受理。
一審法院認為，甲醫(yī)院在對患者秦女士的診療過程中存在缺陷，酌情確定其對患方的損失承擔10%的賠償責任，共計賠償13萬余元。居委會衛(wèi)生室僅提供患者用藥處方兩張，未能提供就診登記、用藥電腦記錄明細。其所提交的僅為患者掛水所用的兩張?zhí)幏剑瑢τ盟幥闆r，居委會衛(wèi)生室并未向法院提交。后患方從醫(yī)保處調(diào)取了患者就診期間的電腦用藥明細，衛(wèi)生室予以認可（與其之前提供的處方完全不同）。其在明知患者就診時的用藥明細情況下，未及時向法院提交，屬于隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料，推定其存在過錯，酌定其在剩余的90%范圍內(nèi)承擔50%的侵權損害賠償責任，共計賠償61萬余元。居委會衛(wèi)生室取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，能夠獨立承擔民事責任，對患方要求居委會及鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔共同賠償責任的訴訟請求不予支持。
患方不服提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。關于居委會衛(wèi)生室醫(yī)療糾紛的責任承擔主體的問題。醫(yī)療機構是指依據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療機構管理條例實施細則》的規(guī)定，經(jīng)登記取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的機構。居委會衛(wèi)生室是在行政村設置的，經(jīng)縣級衛(wèi)生計生行政部門設置審批和執(zhí)業(yè)登記，依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的村級基層醫(yī)療機構。《民法典》第一千二百一十八條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構或者其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任”。不管是醫(yī)療機構的管理過錯還是醫(yī)務人員的診療行為過錯，醫(yī)療損害責任糾紛的責任承擔主體均為醫(yī)療機構。根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》第16條之規(guī)定，申請醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記，應當具備下列條件：（一）有設置醫(yī)療機構批準書；（二）符合醫(yī)療機構的基本標準；（三）有適合的名稱、組織機構和場所；（四）有與其開展的業(yè)務相適應的經(jīng)費、設施、設備和專業(yè)衛(wèi)生技術人員；（五）有相應的規(guī)章制度；（六）能夠獨立承擔民事責任。據(jù)此，對于已經(jīng)取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的居委會衛(wèi)生室，依法具有獨立的訴訟主體資格，且能夠獨立對外承擔民事責任。因此本案法院沒有支持患方要求居委會和鎮(zhèn)衛(wèi)生院共同賠償?shù)脑V訟請求。
關于居委會衛(wèi)生室應依法書寫病歷資料的規(guī)定。如前文所述，居委會衛(wèi)生室在我國醫(yī)療體系中屬于醫(yī)療機構，根據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》《病歷書寫基本規(guī)范》的相關規(guī)定，居委會衛(wèi)生室應按照要求書寫病歷，患者的初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。本案中，居委會衛(wèi)生室并沒有相關記錄，違反了病歷書寫的規(guī)定，致使自己在訴訟中處于不利的地位。
另外，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中必須遵守法律、法規(guī)，遵守技術操作規(guī)范。其在實施具體醫(yī)療行為時，必須對患者進行詳細診查，然后根據(jù)醫(yī)療需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。《處方管理辦法》第六條規(guī)定，處方書寫應當符合下列規(guī)則：（一）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。（二）每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯＃ㄈ┳舟E清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期......居委會衛(wèi)生室提供的處方用藥與醫(yī)療保險系統(tǒng)記載用藥完全不同，根據(jù)《民法典》第一千二百二十二條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構存在隱匿、偽造、篡改病歷資料等情形的，推定醫(yī)療機構有過錯。故法院結(jié)合居委會衛(wèi)生室的過錯程度，判決其承擔相應的賠償責任。
基層衛(wèi)生機構及醫(yī)務人員法律風險意識淡薄，不注重各項管理制度的落實，不寫門診病歷、補寫門診病歷的現(xiàn)象時有發(fā)生，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機構將面臨被推定過錯的風險。因此，基層醫(yī)療機構一定要加強病歷管理，同時上級衛(wèi)生院及衛(wèi)健委亦要履行好監(jiān)督管理職責，助力基層醫(yī)療機構妥善落實病歷管理制度。
（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）
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