三明醫改的成功并非偶然，它瞄準了當下醫療體系中存在的問題，并逐個擊破。

2020年疫情期間，福州新聞網報道了這樣一個案例。福建省三明市下屬尤溪縣的居民張女士，因發燒前往尤溪總醫院湯川分院診療，經血液檢查未發現異常。下午，張女士體溫一度升高至38℃，再次檢查才發現血液異常。緊接著，尤溪縣總醫院接到分院匯報，啟動120二級防護，派救護車將其送往指定的CT室檢查。經專家會診確定患者為疑似病例后，縣疾控中心第一時間將采集樣本送三明市疾控中心進行血清核酸檢測、鼻咽拭子檢測，當天回報檢測結果為陰性。

在基層普遍存在醫療資源緊缺、診斷力量有限的情況下，三明市尤溪縣能夠在24小時內，完成篩查、發現、報告、管理、救治、轉運的全流程，得益于三明市緊密型縣域醫療共同體建設。

公立醫院改革一戰成名，

為基層醫改奠定基礎

今年3月，習近平總書記來到三明市沙縣總醫院了解當地醫藥衛生體制改革情況。5月國務院醫改領導小組秘書處舉辦推廣三明醫改經驗現場會暨培訓班。兩個月兩次被國家點名，“三明醫改”再次成為醫療界的熱點話題。

讓人意外的是，“三明醫改”今日的風光完全是被逼出來的。

三明是一座因三線建設興起的工業城市，人口少、經濟體量小、退休人員比重較高，“未富先老”現象明顯。2010年，三明市職工醫保統籌基金虧損1.4億多元，2011年虧損擴大到2億多元，占全市當年本級財政近15%，幾近財政承受極限。

局勢倒逼之下，三明市于2012年在國內率先實現“三保合一”，成立了醫保管理中心，啟動三醫（醫藥、醫療、醫保）聯動改革并一直持續至今，在全國樹立了標桿。

公立醫院改革的巨大成功，讓三明將“三醫聯動”的改革模式，延續到了基層。2017年，三明市以醫保打包支付為紐帶整合縣鄉村醫療資源，著力構建責任共擔、利益共享的醫共體，在全市共組建了縣級總醫院10個、市區緊密型醫共體2個。

在行政力量的強大支持下，重新布局區域內醫療機構管理模式并非基層改革最艱難的一步。優化醫療資源配置，真正讓醫共體內優質資源能夠下沉到鄉、村兩級才是彰顯醫改“真功夫”的地方。

為實現這一目標，三明市把鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心整合為總醫院分院，并在人口達1000人以上的村延伸舉辦村衛生所，打破條塊分割、各自為陣、無序競爭局面，讓縣鄉村三級醫療機構成為“一家人”。

同時，重點推動醫療資源下沉。在人才下沉上，建立醫師定期駐鄉駐村制度，醫生到基層服務時間和成效與收入掛鉤，提高醫生下鄉入村積極性。在病種下沉上，全市縣級醫院下沉病種達11至32個不等。

此外，三明還實施了中醫振興發展工程，提高中藥飲片、中醫非藥物療法及康復門診醫保報銷比例，建立基層中醫服務區，中西合璧為群眾提供衛生與健康服務。

用好醫保杠桿，轉變醫療行為

在DRG支付的應用上，三明市是國內第一批“吃螃蟹的人”。

2019年，國家醫保局發布了《關于印發疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規范和分組方案的通知》開始在全國范圍內開展DRG付費試點。而三明市作為醫改的“領頭羊”，2017年便率先實行C-DRG收付費改革，并取得了亮眼的成績。

目前，三明市已開展C-DRG病種組800組，并制定206個臨床路徑模版，建成C-DRG智能化審核系統，實現出院患者當日結算和依需要提供住院清單。2019年起，對實際醫療費用低于病種組標準的情況，實行差額部分的個人自付費用由基金承擔，醫保基金每年由此額外增加支出約2400萬元，患者負擔進一步減輕。2019年，全市按C-DRG結算占比74.8%，病種定額包干費用結余2818萬元。

國家衛健委衛生發展研究中心名譽主任張振忠在評價DRG付費時表示，衛健委主導C-DRG的初衷不是為了控制費用，更不是簡單地使用一種計算程序（分組器），而是希望建立一種機制改變醫生的行為。他坦言，公立醫院的營收存在結構上的問題，“檢查多、檢驗多、藥品耗材使用多”。

革除以藥養醫的弊病，讓醫療回歸服務本身也正是三明醫改的初衷。在此基礎上，三明以醫保這一杠桿為依托，實行醫保打包支付改革，建立了一套醫生不靠看病開藥也能獲得績效工資的內在激勵機制，引導醫療服務從“治已病為中心”轉向“以健康為中心”。

在打包支付的前提下，三明市允許將部分結余的醫保基金作為縣、鄉、村三級醫療機構醫務性收入，用于績效薪酬的發放，提高醫務人員薪酬待遇，有效鼓勵醫務人員將工作重點轉向治未病、健康促進與教育、落實分級診療等工作，有效減少就醫費用，提高基金利用率。2019年，全市鄉鎮衛生院院長、社區衛生服務中心主任年平均收入達16.74萬元，在崗職工年平均收入達8.97萬元，在編職工年均收入達10.19萬元，其中院長最高年薪達25萬元，出現了縣級醫院骨干愿意到鄉鎮衛生院任院長的趨勢。

三大舉措，夯實基層服務網底

為提升基層服務能力，三明在慢病管理、基層人才培養及信息化建設上下足了功夫。

第一是實行慢病一體化管理，將慢性病一體化管理績效考核獎勵資金從2000萬元提高至5000萬元。同時在二級以上公立醫院開設特殊病種便民門診，基層醫療衛生機構為常見、多發的6個病種慢性病患者免費提供39種基本藥物。

截至2020年6月底，三明市高血壓患者規范管理率82.2%，2型糖尿病患者規范管理率80.7%，嚴重精神障礙患者規范管理率93.7%，達到了一個較高的水平。

第二是在基層人才培養上出臺了《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的實施意見》，并貫徹落實。到2020年全市取得全科醫生培訓合格證(含轉崗、中醫、助理)935名，注冊全科醫生621名，每萬人擁有注冊全科醫生數2.43名。開展鄉村醫生培訓工作，先后對全市2100余名鄉村醫生進行規范化培訓。

第三是加快信息化建設。依托世行貸款資金為全市基層家庭醫生簽約服務團隊配置健康一體機618臺，實現與基層衛生信息系統的數據對接。推動縣域平臺圍繞“互聯互通”、“電子病歷”、“安全等保”三大目標開展建設；積極推廣個人健康云APP，面向公眾開放電子健康檔案，支持查閱居民健康檔案基本信息、就診記錄，實現預約掛號，并支持醫生依托APP開展基本公共衛生服務。目前，個人健康云App在線注冊活躍人數達8萬，家庭醫生有效簽約70萬人。

三明醫改的成功并非偶然，它瞄準了當下醫療體系中存在的問題，并逐個擊破。在解決基層服務能力，改善基層待遇等諸多難題上，三明均給出了解決范本，對于尋求發展的醫共體，具有重要參考價值。