經鑒定，患者電子病歷的“醫囑單”存在編輯痕跡。司法鑒定意見書顯示，有多條患者的記錄，其開囑時間比開始執行時間晚，時間上有異常；患者的書寫順序號，序號小的開囑時間反而比序號大的開囑時間晚，時間上有異常........登記患者的死亡時間是15:03:00。一個多小時后，系統還在寫醫囑，存在時間邏輯上的矛盾。這些異常情況的出現，可以確定是對這些醫囑記錄進行過修改（編輯），由于缺失有關患者的日志文件，因此無法知道患者醫囑記錄更改的內容。電子病歷的部分醫囑內容與紙質醫囑內容不符。

家屬對上述鑒定結論無異議，認為市醫院存在篡改病歷的事實，違反電子病歷書寫規范，撤回醫療損害過錯及參與度鑒定，認為現有鑒定結論足以推定醫療機構有過錯。鎮衛生院對上述鑒定結論無異議，認為可證明市醫院對患者的病歷進行篡改。市醫院對上述鑒定結論無異議，認為病歷標紅處存在編輯是因為當時為了及時搶救所以先用藥后出電子病歷，并不是搶救的時間。先執行后補記是屬于醫護人員的常規操作，不屬于偽造或篡改病歷，根據相關規定，醫護人員在六小時是可以補記的，鑒定結論沒有認定市醫院有過錯。

一審法院認為，鎮衛生院為患者做了心電圖檢查后，發現患者竇性心動過速病情嚴重，遂告知患者該院無法處理，建議其到上一級醫院治療并無不妥，已盡到及時告知義務。根據鑒定意見，可以確定市醫院對患者醫囑記錄進行了修改（編輯）。雖然市醫院主張當時系為緊急搶救患者，在搶救結束后六小時內再據實補錄，符合相關規定，但患者是在13:25出現病危情況的，而在該時間點之前的電子醫囑單，也出現多條編輯痕跡，故推定市醫院存在過錯。在患者反復發熱咳嗽咽痛十多天、精神疲倦的過程中，只是簡單在家吃藥劑處理，家屬對其病情疏忽大意及不夠重視，也有一定的責任。綜上，一審法院酌定市醫院承擔20%責任，賠償患方20余萬元；鎮衛生院無責任。

患方不服判決提起上訴。二審法院認為，鎮衛生院作為首診醫院，對危重患者未能做到寫好病歷、進行必要的醫療處置及充分的病情交待、途中風險告知，并落實好接收醫院和及時轉醫運送工作，由于轉醫運送不及時對患者治療時機造成一定延誤，其診療行為存在一定過錯。市醫院存在部分病歷資料缺失，電子病歷多處有編輯痕跡，真實性無法認定，推定其存在過錯于法有據。改判鎮衛生院承擔10%責任、市醫院承擔50%責任，共同賠償患方60余萬元。

轉院（診）是醫療活動中常見的現象，是為了更好的為患者治療疾病、延續生命。通常情況下，醫療機構限于設備或技術條件不能診治病人時，會依據相關規定，建議患方轉院治療，并由患方自主決定是否轉院。

關于患者轉院的問題。急救中心（站）應當在接到“120”院前醫療急救呼叫后，根據院前醫療急救需要迅速派出或者從急救網絡醫院派出救護車和院前醫療急救專業人員。急救中心（站）和急救網絡醫院應當按照就近、就急、滿足專業需要、兼顧患者意愿的原則，將患者轉運至醫療機構救治。急診科醫療急救應當與院前急救有效銜接，并與緊急診療相關科室的服務保持連續與暢通，保障患者獲得連貫醫療的可及性。

醫療機構對危重病人應當立即搶救。對限于設備或者技術條件不能診治的病人，應當及時轉診。《醫院工作制度與人員崗位職責》（衛生部2011年版）“轉院、轉科制度”中規定，醫院因限于技術和設備條件，對不能診治的病員,由科內討論或由科主任提出，經醫療管理部門或主管業務副院長、或醫院總值班批準，提前與轉入醫院聯系，征得同意后方可轉院。轉院前應向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或危險過后，再行轉院。較重病人轉院時應派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去。

在醫療實踐中常見患方家屬強烈要求轉院的情形，除了履行告知義務外，如果醫療機構不具備專業的轉院運送車輛，可以打“120”電話請求轉院運送，轉出醫院的醫務人員同樣應與“120”急救中心的醫務人員做好患者及其相關病歷資料的交接。如果限于醫療機構的條件沒有120救護車等專業車輛進行轉院，醫務人員也應陪同，不可輕易讓患者自行轉院。

轉診過程中除了要遵循轉診制度外，也要嚴格執行首診負責制的規定。在病情危重的患者轉院前，應當先完成必需、可行的檢查，進行相應的急救處置，同時作為首診醫院，亦應當遵循首診負責制，做好病歷記錄，為轉院后的急救處置提供參考，有利于使患者及時得到有效救治。

首診負責制，是十八項醫療質量安全核心制度之首，是指患者的首位接診醫師（首診醫師）在一次就診過程結束前或由其他醫師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。其基本要求包括：1. 明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。2. 保障患者診療過程中診療服務的連續性。3. 首診醫師應當做好醫療記錄，保障醫療行為可追溯。4. 非本醫療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫療機構就診。《執業醫師法》規定，對急危患者，醫師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。因此，在病情危重的患者轉院前，應當先完成必需、可行的檢查，進行相應的急救處置，同時作為首診醫院，亦應當遵循首診負責制，做好病歷記錄，為轉院后的急救處置提供參考，有利于使患者及時得到有效救治。

本案中，鎮衛生院雖然進行了告知義務，但是未按規范書寫門診病歷，心電圖結果回報發現異常后，未對患者對癥處理，違反了首診責任義務。雖然建議轉診，但未進行充分的病情交待、途中風險告知，也未派醫護人員護送，從而被二審法院改判承擔責任。

另外，根據規定，因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，但不等于所有病歷均可6小時內補記。

關于病歷各部分的完成時間《病歷書寫基本規范》均有明確的規定，門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成；首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成；手術記錄應在術后24小時內完成......本案中，雖然市醫院主張當時系為緊急搶救患者，在搶救結束后六小時內再據實補錄，符合相關規定，但患者在出現病危情況之前的電子醫囑單，出現多條編輯痕跡，因此即使未做醫療損害過錯及參與度鑒定，依然被法院推定其承擔相應的責任。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）