近日，國家醫療保障局發布《2021年第六期曝光典型案件》，共曝光9起醫院違規結算醫?；鸢浮?/span>

其中最高騙取醫保基金569萬元，有人被判刑15年...

一、江西省宜春市某醫院違規結算醫?；?36600元

2021年3月，當地醫療保障局根據群眾舉報線索調查后發現，宜春市某醫院存在人證不符、冒名刷卡就醫、未按照規定保管治療檢查記錄藥品和醫用耗材出入庫資料等問題，以上問題共涉及醫?；?strong style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;">436600元。

依據《中華人民共和國社會保險法》和《宜春市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：

1、追回該院違法結算的醫?；穑⒁婪ㄌ幰?倍行政罰款；

2、責令該院加強醫保管理，對存在的問題限期整改；

3、對提供舉報線索的群眾發放舉報獎勵金8732.9元。

目前，損失的醫保基金436600元已追回，2倍行政罰款873200元已全部繳納。

二、山東省青島市某醫院違規結算醫保基金158990.95元

2021年4月，青島市醫療保障局調查發現，某醫院于2019年1月至9月、2020年2月至5月期間，存在偽造住院病歷、病歷醫囑與實際治療或收費不相符、將自費檢查項目納入統籌支付、檢驗報告單雷同、無指征或重復檢查治療、超限定范圍用藥、藥品賬實不符等違法違規違約行為，以上問題共涉及醫保基金158990.95元。

依據《青島市社會醫療保險辦法》《青島市社會醫療保險服務醫師管理辦法》和《青島市社會醫療保險和生育保險住院定點醫療機構醫療服務協議》，當地醫保部門處理結果如下：

1、追回損失的醫?；?，并依法處以行政罰款；

2、對相關醫保醫師給予考核扣分處理；

3、解除與該院簽訂的醫保服務協議；

4、對其偽造住院病歷涉及的騙保行為移送當地公安機關依法調查處理。

目前，損失的醫?；?58990.95元已追回，行政罰款已全部繳納。

三、湖南省湘西某醫院違規結算醫保基金5690000元

2018年7月，當地醫療保障局稽核發現某醫院涉嫌騙保，醫保局第一時間暫停與該院簽訂的醫保定點協議，并向紀委監委移交涉嫌騙保線索，與紀委監委、公安局組建專案組開展聯合調查，并通過第三方審計全面開展調查取證工作。

2021年9月，湘西州中級人民法院做出終審判決，判定該醫院自2016年7月至2018年7月，以掛空床、延長住院天數、虛假用藥等手段，騙取醫保基金5690000元，判處醫院原法人吳某某犯詐騙罪有期徒刑十五年，追繳違法所得，沒收個人財產1000000元，對其他涉案人員吳某某、田某某等醫師、護理、財務等共11人，均以詐騙罪分別予以刑事處罰。

法院對1名與此案相關的違法公職人員予以刑事處罰。紀委監委對9名監管履職不到位公職人員進行黨紀政紀處分。目前，醫保局已解除與該院簽訂的醫保定點協議，損失的醫?；?690000元已全部追回。

四、廣東省河源市某醫院違規結算醫?；?78591.7元

2020年8月，廣東省河源市醫保部門對某醫院進行現場檢查中發現，該院存在低標準入院、高套分值、超適應癥開展理療等情況，以上問題共涉及醫保基金278591.7元。

依據《廣東省社會保險基金監督條例》，當地醫保部門處理結果如下：

1、追回損失的醫保基金，并依法處以行政罰款；

2、暫停該院康復科醫保服務協議三個月。

目前，損失的醫保基金278591.7元已追回，行政罰款564579.92元已全部繳納。

五、四川省阿壩州某衛生院違規結算醫?；?08590.43元

2021年4月，當地醫療保障局收到舉報線索后經過全面調查發現，某衛生院存在偽造醫學文書、串換藥品收費、銷毀醫學文書、虛構醫藥服務項目、未嚴格執行藥品“零加成”等違法違規行為。2020年1月至2021年3月期間，涉及違法違規結算醫?；鸷嫌?span style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; letter-spacing: 0px; color: rgb(166, 91, 203);">308590.43元。

依據《中華人民共和國社會保險法》，當地醫保部門處理結果如下：

1、追回該院違法違規結算的醫保基金，并依法處以行政罰款；

2、相關違法違紀線索移交當地紀檢監察機關及衛生健康部門進一步處理。

目前，損失的醫?；?08590.43元已追回，行政罰款已全部繳納。

六、西藏自治區某醫院違規結算醫?；?97485.6元

2021年5月，西藏自治區拉薩市醫療保障局收到自治區醫保局移交線索，反映拉薩某醫院利用四樓養生會所涉嫌騙保。

拉薩市醫療保障局通過暗訪后會同市衛健委、市場監管局等部門對該院開展了現場調查核實及取證工作。經查明，該院存在串換診療項目、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算和從事理療工作的人員均無相關資證等違法違規行為，涉及醫?；鸷嫌?span style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; color: rgb(166, 91, 203); box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;">397485.6元。

依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，當地醫保部門處理結果如下：

1、追回該院違法違規結算的醫保基金，并依法處以2倍行政罰款；

2、責令該院暫停中醫科醫療保障基金支付12個月。

目前，損失的醫?；?97485.6元已追回，2倍行政罰款794971.2元已全部繳納。

七、云南省昆明市某醫院違規結算醫?；?06700元

2020年4月，昆明市醫療保險管理局及第三方監管機構和西山區醫保局對昆明某醫院進行現場核查，查實該院存在虛傳藥品、虛傳檢驗項目的問題，涉及違法金額共計106700元。

依據《中華人民共和國社會保險法》，當地醫保部門處理結果如下：

1、追回損失的醫保基金，并依法處以2倍行政罰款；

2、責令該院加強醫保管理，對存在的問題限期整改。

目前，損失的醫保基金106700元已追回，2倍行政罰款213400元已全部繳納。

八、寧夏回族自治區某醫院違規結算醫?；?strong style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; font-size: 16px; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;">4622400元

2020年6月，寧夏回族自治區中衛市醫療保障局調查發現，某醫院于2017年8月至2020年6月，存在偽造藥品購銷票據、虛開增值稅普通發票等方式騙取醫?；?442800元；通過編造住院病歷、降低住院指征、掛床住院等方式騙取醫?；?79600元。以上共涉及醫保基金損失4622400元。

依據《中華人民共和國社會保險法》，當地醫保部門處理結果如下：

1、追回損失的醫?；穑⒁婪ㄌ幰孕姓P款；

2、解除與該院簽訂的醫保服務協議，終止醫保服務；

3、向當地稅務、衛健等部門通報該院欺詐騙取醫療保障基金調查處罰情況，向當地公安機關移交案件調查相關證據材料。

目前，公安機關已立案調查，損失的醫?；?622400元已追回，行政罰款已全部繳納。

九、新疆維吾爾自治區某醫院違規結算醫保基金52500元

2020年11月，新疆維吾爾自治區巴州醫療保障局在日常審核中發現某醫院費用突增。經巴州醫保局全面調查取證后發現，該院存在以下問題：

1、編造醫療文書：該院多數病歷內容雷同、基本信息錯誤、病歷記錄與患者病情不符，檢查報告單檢查部位與醫囑、病程記錄不符等情況；

2、虛假住院：為非定點機構代刷醫?？ㄌ兹♂t保統籌基金行為；

3、誘導患者包干治療：在調查中發現該院存在向就診患者承諾每住一次院，只需要交300元或400元費用一次包干治療的行為，以上問題涉及醫?；?span style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; color: rgb(166, 91, 203); box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;">52500元。

依據《中華人民共和國社會保險法》，當地醫保部門處理結果如下：

1、終止該院醫保服務協議；

2、追回損失的醫?；穑⒁婪ㄌ幰?倍行政罰款；

3、將案件線索移交至當地司法機關。

目前，損失的醫?；?2500元已追回，4倍行政罰款210000元已全部繳納。