2025年，全國醫保基金監管保持持續高壓態勢，國家醫保局聯合地方醫保部門通過飛行檢查、專項整治等手段，對定點醫藥機構違規使用醫保基金行為展開嚴厲打擊。
截至2025年5月，多地醫保局已陸續公布第一批飛檢違規案例，從已公布的結果看，2025年第一批飛檢呈現出幾個顯著特征：
? 檢查覆蓋面廣，從三甲醫院到社區衛生服務中心均被納入；
? 問題類型集中，過度診療、重復收費、分解收費等傳統違規行為仍占主導；
? 處罰力度加大，除追回違規資金外，還實施罰款、暫停醫保協議等嚴厲措施；
? 民營醫院違規率高，部分民營醫院成為“重災區”。
公立醫院違規典型案例分析
2025年第一批飛檢中，多家大型公立醫院因嚴重違規被通報，暴露出公立醫院在內部管理、成本控制等方面的深層次問題。
盤點幾個典型案例：
1、某自治區醫院的違規情況尤為典型。飛檢發現該院存在82項問題，違法違規金額高達3466.7萬元，但該院在規定時間內自查自糾退回醫保基金金額為0（飛檢結束2周后僅退回3.23萬元）。
更為嚴重的是，部分問題此前已被檢查指出，但該院未徹底整改，本次檢查時仍大面積廣泛存在，屬于典型的“屢查屢犯”。
具體違規行為包括：
? 超標準收費（如“貼敷治療”按耗材數量而非創面收費，涉及423.9萬元）；
? 過度診療（如對短期住院患者多次開展“糖化血紅蛋白”檢測，臨床價值不高）；
? 分解收費（如全腹部CT檢查按上腹、中腹、下腹收取三次費用）。
這種系統性、持續性的違規行為反映出醫院管理層對醫保合規的漠視。
2、某市某醫院被查出42項問題，涉及金額592.8萬元，但該院僅自查自糾退回1.96萬元。
該院的典型問題包括：
? 過度診療（如1次住院無指征開展4次梅毒、3次丙肝檢測）；
? 超標準收費（如角膜曲率測量、人工晶體度數測量等隨意超出標準收費）；
? 重復收費（如椎間融合器植入植骨融合術中重復收取脊髓和神經根粘連松解術費用）。
這些問題顯示出臨床路徑管理和收費規范化的嚴重缺失。
3、某省會醫院存在86項問題，涉及金額2000.9萬元，自查退回僅108.2萬元。
該院突出問題是為60歲以上患者普遍開展性激素檢測（如促卵泡刺激素、促黃體生成素等），幾乎沒有臨床意義；在收費方面，將腔鏡類微創手術的小創面按“大換藥”標準收費，相當于“購買小瓶礦泉水按桶裝水收費”。
這種明顯違背醫學常識和收費規范的行為，說明醫院內部審核機制形同虛設。
4、某市醫院，被查出超敏C反應蛋白測定、血清載脂蛋白等過度檢查，以及淚道沖洗與淚小點擴張重復收費等問題，涉及醫保基金323萬余元。
醫保部門對其處以退回違規資金并罰款392萬余元的雙重處罰。這一案例表明，檢查檢驗科已成為公立醫院違規的新焦點領域。
公立醫院違規的共性特征可總結為：
? 違規金額大，動輒數百萬甚至上千萬元；
? 問題歷史長，許多是長期存在的“頑疾”；
? 整改不徹底，自查自糾流于形式；
? 涉及科室廣，從臨床到醫技科室均有參與。
這些問題的存在與公立醫院運營壓力大、成本控制難、內部治理機制不完善密切相關。
基層機構的違規行為有這些
除二三級醫院外，2025年第一批飛檢還將矛頭指向了基層醫療機構和定點藥房，揭示出醫保違規問題在醫療體系中的普遍性。
與大型醫院相比，基層機構的違規行為往往單項金額較小，但頻次高、范圍廣，同樣不容忽視。
1、某市的飛檢結果頗具代表性。被檢的6家機構中包括2家公立醫院、2家民營醫院和2家藥房，實現了多類型機構覆蓋。
其中一家民營醫院違規金額達66萬余元，一家公立醫院違規21萬余元，兩家機構均被處以等額罰款。
值得注意的是，2家藥房也被查出違規，雖然金額較小（分別為462.2元和8776.91元），但反映出對藥店醫保行為的監管正在加強。
2、某街道社區衛生服務中心的案例展示了基層機構的典型問題：超醫保目錄限制使用藥品（如注射用多種維生素、脂肪乳注射液等）；重復收費（支氣管舒張實驗與肺通氣功能檢查）；串換藥品（將黨參段串換成黨參片上傳醫保系統）。
這些問題涉及金額8.6萬余元，雖遠小于大型醫院，但暴露出基層機構對醫保規則理解不深、內部審核不嚴等通病。
3、某民營醫院的違規行為則體現了中小型民營醫院的常見問題：過度檢查（B型鈉尿肽、血漿D-二聚體測定等）；串換診療項目（自費的中藥熱奄包治療串換為封包治療報銷）；超范圍使用藥品（注射用血塞通、磷酸西格列汀片等超說明書使用）。
這類機構常因生存壓力而“鋌而走險”，需引起監管重點關注。
從全國范圍看，基層醫療機構違規主要集中在以下幾個領域：
慢性病管理中的過度檢查和重復開藥；
中醫適宜技術的串換和分解收費；
家庭醫生簽約服務中的虛假簽約和虛報服務；
藥品采購使用中的串換和超范圍用藥。
這些問題與基層服務能力不足、創收渠道有限、專業人才缺乏等結構性因素密切相關。
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