【概述】

急性上呼吸道感染（上感）是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱，冬春季節(jié)多發(fā)，多由病毒感染引起，通過飛沫或被污染的用具傳播。本病不僅具有較強(qiáng)的傳染性，而且可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)積極防治。

【診斷步驟】

1.問診要點(diǎn)

（1）起病的緩急、病程長短、有無受涼等誘因；起病前有無禽類接觸史。

（2）有無鼻塞、流涕，鼻涕顏色，有無咽痛、頭痛、肌肉酸痛等癥狀。

（3）有無發(fā)熱、咳嗽及咳痰，若有則詳細(xì)了解發(fā)熱的峰值，痰液顏色，痰量。

（4）女性患者應(yīng)注意月經(jīng)史。

2.體檢要點(diǎn)

（1）體溫、呼吸頻率與節(jié)律。

（2）全身有無皮疹；有無頜下淋巴結(jié)腫大。

（3）咽部有無充血，扁桃體有無腫大，表面有無膿性分泌物；肺部有無啰音；心率的變化，有無心臟雜音；肌肉及關(guān)節(jié)有無壓痛。

3.輔助檢查

（1）一般檢查

1）血常規(guī)：早期表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)不高或偏低，淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增加，重癥患者可有白細(xì)胞總數(shù)和淋巴細(xì)胞數(shù)下降。若合并細(xì)菌感染則白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。

2）流感病毒相關(guān)抗原：常取咽拭子行流感A或流感B病毒抗原檢測，有助于與流感病毒鑒別，指導(dǎo)治療。

（2）選擇性檢查

1）胸片：有助于了解有無合并下呼吸道感染。

2）病毒學(xué)檢查：臨床上一般不開展此項(xiàng)檢查，必要時(shí)可取咽部標(biāo)本行病毒分離鑒定，以判斷病毒類型，區(qū)別病毒和細(xì)菌感染。

4.診斷要點(diǎn)

根據(jù)病史、流行情況、鼻咽部的卡他和炎癥癥狀及體征，結(jié)合血常規(guī)及胸片結(jié)果，可診斷為上感。根據(jù)病因及感染部位不同，臨床分以下五種類型：

（1）普通感冒：亦稱急性鼻炎，主要表現(xiàn)為鼻塞、流清涕、噴嚏等鼻咽喉卡他癥狀，部分可出現(xiàn)咳嗽、咽部干癢，一般無發(fā)熱及全身癥狀。體檢可見鼻粘膜充血、水腫，有分泌物，咽部輕度充血等。

（2）急性病毒性咽炎：臨床特點(diǎn)為咽癢和燒灼感，少有咳嗽，體檢見有咽部充血明顯、水腫，頜下淋巴結(jié)腫痛。當(dāng)有吞咽疼痛時(shí)，提示鏈球菌感染。

（3）急性病毒性喉炎：常表現(xiàn)為聲嘶、說話困難、咳嗽伴有咽痛、發(fā)熱等，體檢有喉部充血水腫、局部淋巴結(jié)腫大伴觸痛。部分患者可聞及喉部喘鳴音。

（4）急性咽結(jié)膜炎：好發(fā)于夏季，兒童多見，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、流淚、眼紅，查體見咽部充血，軟腭、腭垂、咽部和扁桃體表面有灰白色皰疹和淺表潰瘍，周圍有紅暈。

（5）細(xì)菌性咽—扁桃體炎：急性起病，有明顯咽痛、畏寒及發(fā)熱（體溫可達(dá)39℃以上）等癥狀，查體可見咽充血明顯，扁桃體腫大有膿性分泌物，頜下淋巴結(jié)腫大壓痛，無異常肺部體征。

5.鑒別診斷要點(diǎn)

（1）與流行性感冒相鑒別：流行性感冒（流感）起病急，具有較強(qiáng)的傳染性，以頭痛、肌肉酸痛等全身癥狀為主，但呼吸道癥狀輕，致病原始流感病毒，取鼻咽部標(biāo)本行病毒分離可鑒別。

（2）與過敏性鼻炎相鑒別：多接觸致敏原后（如花粉、刺激性氣體等）癥狀出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為陣發(fā)性噴嚏、清水樣鼻涕、鼻塞和鼻癢。鼻腔分泌物涂片見嗜酸性粒細(xì)胞增多可鑒別。

（3）與急性傳染病早期相鑒別：急性傳染病如麻疹在前驅(qū)期以發(fā)熱、上呼吸道炎癥、眼結(jié)膜炎為主要表現(xiàn)，但常有皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹和口腔麻疹粘膜斑；流行性腦脊髓膜炎前驅(qū)期主要表現(xiàn)為上感癥狀，但很快進(jìn)入敗血癥期及出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。應(yīng)根據(jù)地區(qū)流行病史、臨床特點(diǎn)、密切觀察病情變化、進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查以資鑒別。

（4）與禽流感相鑒別：有流行病學(xué)接觸史如禽類接觸，除發(fā)熱、咳嗽外，多伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等癥狀，病程進(jìn)展快，血常規(guī)檢查白細(xì)胞一般不高或偏低，血肌酸激酶及乳酸脫氫酶升高，行流感病毒抗原檢測協(xié)助早期鑒別。

6.確定診斷

存在受涼、淋雨、疲勞等誘因，有噴嚏、鼻塞、流涕等卡他癥狀或咽痛、頭痛、全身酸痛等炎癥癥狀，查體可見咽部充血、扁桃體腫大等體征，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)多為正常或減低，胸片排除肺部感染，可確定診斷為上感。

【治療要點(diǎn)】

1.西醫(yī)治療

（1）治療原則：本病多為病毒感染引起，由于尚無特效抗病毒藥物，故以對(duì)癥治療、緩解上感癥狀為主，同時(shí)注意休息、適當(dāng)飲水、保持室內(nèi)空氣流通，避免繼發(fā)細(xì)菌感染。

（2）藥物治療：以對(duì)癥治療藥物為主。需要特別注意的是，應(yīng)首選口服藥物，不能無根據(jù)地盲目補(bǔ)液。

靜脈補(bǔ)液只適用于以下幾種情況：①因上感導(dǎo)致患者原有基礎(chǔ)疾病加重，或出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥；②由于嚴(yán)重高熱導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂者，需要補(bǔ)充水和電解質(zhì)；③由于腸胃不適、嘔吐而無法進(jìn)食者，需要通過補(bǔ)液維持身體基礎(chǔ)代謝。

1）減充血?jiǎng)河兄诰徑獗侨⒘魈楹痛驀娞绲劝Y狀。偽麻黃堿能選擇性收縮上呼吸道血管，對(duì)血壓的影響較小，是常用的減充血?jiǎng)?/span>

2）抗組胺藥：阻斷組胺受體抑制小血管擴(kuò)張，降低血管通透性，有助于消除打噴嚏和流涕癥狀。但該藥物常見的不良反應(yīng)有嗜睡、疲乏等，從事車船駕駛、登高作業(yè)或操作精密儀器等行業(yè)工作者慎用。

3）鎮(zhèn)咳藥：多選用人工合成的非依賴性鎮(zhèn)咳藥，使用最廣泛的是右美沙芬，治療劑量對(duì)呼吸中樞無抑制作用，亦無成癮性。

4）解熱鎮(zhèn)痛藥：主要針對(duì)發(fā)熱、咽痛和全身酸痛等癥狀。常用對(duì)乙酰氨基酚0.5g，體溫超過38.5℃時(shí)口服，一日不能超過4次，藥物過量可能會(huì)造成肝損傷，甚至肝壞死。

5）祛痰藥：可提高咳嗽對(duì)氣管分泌物的清除率。常用氨溴索30~60mg，口服，3次/天。

目前治療上感藥物大多為復(fù)方制劑，含有上述各類藥物或其他藥物的兩種或兩種以上成分，各種復(fù)方制劑組方成分相同或相近，藥物作用大同小異，因此只能選其中一種，如同時(shí)服用兩種或兩種以上藥物，可導(dǎo)致重復(fù)用藥、超量用藥，增加上述藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。如：美撲偽麻片，1片，每6小時(shí)服1次，24小時(shí)內(nèi)不超過4次；或氨加黃敏膠囊，1~2粒，3次/日；或氨酚偽麻美芬片Ⅱ，1~2片，2次/天，口服。由于病毒感染多為自限性疾病，所有用藥不能超過7天。

6）抗感染治療

a.上感是一種自限性疾病，多由病毒感染引起，目前尚無針對(duì)上感的特異性抗病毒藥物，普通上感不需要使用抗病毒藥物治療。過度使用抗病毒藥物有造成流感病毒耐藥現(xiàn)象。

b.抗菌藥物不能殺滅病毒，且抗菌藥物對(duì)預(yù)防細(xì)菌感染是無效的，濫用抗菌藥物還可能導(dǎo)致耐藥現(xiàn)象，故不建議使用抗菌藥物治療上感。但少數(shù)患者可原發(fā)或在病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染，抗菌藥物僅限于出現(xiàn)細(xì)菌感染癥狀，如咳膿痰或流膿涕、白細(xì)胞增高等時(shí)采用。可采用口服阿莫西林0.5g，每6~8小時(shí)1次；或頭孢羥氨芐0.25~0.5g，4次/天，一日總量最大為4g。一般情況下，不需要肌內(nèi)或靜脈內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物。

2.中醫(yī)治療

上感屬中醫(yī)“感冒”范疇，感冒早期當(dāng)與溫病、瘟疫等相鑒別。在上感的治療上，中醫(yī)康復(fù)有一定的優(yōu)勢。

（1）中醫(yī)內(nèi)治：臨床辨證先分虛實(shí)，辯寒熱，常見有風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、暑濕證、氣虛感冒、陰虛感冒等證型，治以解表祛邪為主，辯證輔以散寒、清熱、祛濕、扶正等治法。常用方劑有荊防敗毒散、銀翹散/桑菊飲、藿香正氣散、參蘇飲、加減葳蕤湯等。銀翹片、小柴胡顆粒、葛根湯顆粒、防風(fēng)通圣丸、藿香正氣水等中成藥亦常辯證選用。

（2）其他治療：針刺取穴以風(fēng)池、大椎、列缺、合谷、外關(guān)等為主；風(fēng)寒者，可加灸法；風(fēng)熱者，大椎、少商點(diǎn)刺放血；亦可用拔罐、刮痧、中藥熏蒸等外治法。

附·中藥湯劑

一、荊防敗毒散

【處方】羌活、獨(dú)活、柴胡、前胡、枳殼、茯苓、防風(fēng)、荊芥、桔梗、川芎各4.5克，甘草1.5克

【功能主治】疏風(fēng)解表，敗毒消腫。治風(fēng)寒感冒初起，惡寒發(fā)熱，頭疼身痛，苔白，脈浮者；瘡腫初起，見表寒證者。

【用法用量】上藥用水300毫升，煎至240毫升，溫服。

【摘錄】《攝生眾妙方》卷八

二、銀翹散

【處方】連翹30克、銀花30克、苦桔梗18克、薄荷18克、竹葉12克、生甘草15克、芥穗12克、淡豆豉15克、牛蒡子18克

【制法】上杵為散。

【功能主治】辛涼透表，清熱解毒。治溫病初起，發(fā)熱無汗，或有汗不暢，微惡寒，頭痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)者。現(xiàn)用于急性上呼吸道感染。

【用法用量】每服18克，鮮葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過煮。肺藥取輕清，過煮則味厚而入中焦矣。病重者約二時(shí)一服，日三服，夜一服；輕者三時(shí)一服，日二服，夜一服，病不解者作再服。

【備注】方中金銀花、連翹辛涼輕宣，透泄散邪，清熱解毒為君；薄荷、牛蒡子辛涼散風(fēng)清熱，荊芥穗、淡豆豉辛散透表，解肌散風(fēng)為臣；桔梗、甘草以清熱解毒而利咽喉為佐；竹葉、蘆根清熱除煩，生津止渴為使。諸藥相合，共成辛涼解肌，宣散風(fēng)熱，除煩利咽之功。

【按】本方制成丸劑，名“銀翹解毒丸”。

【摘錄】《溫病條辨》卷一

三、桑菊飲

【處方】杏仁6克、連翹4.5克、薄荷2.4克、桑葉7.5克、菊花3克、苦梗6克、甘草2.4克、葦根6克

【功能主治】疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。治風(fēng)溫初起，咳嗽，身熱不甚，口微渴，苔薄白，脈浮數(shù)者。

【用法用量】用水400毫升，煮取200毫升，日二服。

二三日不解，氣粗似喘，燥在氣分者，加石膏、知母，舌絳，暮熱甚燥，邪初入營，加元參6克，犀角3克；在血分者，去薄荷、葦根，加麥冬、細(xì)生地、玉竹、丹皮各6克；肺熱甚，加黃芩，渴者，加花粉。

【備注】方中桑葉、菊花疏風(fēng)解表，宣透風(fēng)熱，桔梗、甘草、杏仁清咽利膈，止咳化痰，連翹清熱解毒，葦根清熱生津。配伍同用，共奏疏風(fēng)清熱，宣肺止咳之功。凡風(fēng)溫初起，見證如上所述者，可以用之。

【摘錄】《溫病條辨》卷一

四、藿香正氣散

【處方】藿香（二錢），紫蘇（去梗.一錢半），厚樸（姜制.炒）、茯苓（去皮）、陳皮、白芷、半夏（湯洗七次）、桔梗（去蘆）、大腹皮、白術(shù)，各一錢。甘草（炙.一錢二分）。

【功能主治】治傷寒頭疼，增寒壯熱，或感濕氣，霍亂泄瀉，常服除山嵐瘴氣。

【用法用量】上作一服，水二鐘，生姜五片，紅棗二枚，煎至一鐘，不拘時(shí)服。

【摘錄】唐·孫思邈《千金翼方》

五、參蘇飲

【處方】人參（去蘆）、紫蘇、茯苓（去皮）、半夏（湯洗七次）、前胡（去苗）、干葛，各一錢半。枳殼（麩炒）、甘草（炙）、陳皮，各一錢。桔梗、木香，各七分。

【功能主治】治感冒風(fēng)邪，發(fā)熱頭痛，咳嗽聲重，涕唾稠粘，此藥大解肌熱快膈。

【用法用量】上作一服，水二鐘，生姜三片，紅棗二枚，煎至一鐘，不拘時(shí)服。

【摘錄】明·方賢著《奇效良方》

六、加減葳蕤湯

【處方】生葳蕤6~9克、生蔥白2~3枚、桔梗3~4.5克、東白薇1.5~3克、淡豆豉9~12克、蘇薄荷3~4.5克、炙草1.5克、紅棗2枚

【功能主治】滋陰發(fā)汗，治陰虛之體，感受外邪，頭痛身熱，微惡風(fēng)寒，咳嗽咽干，痰稠難出，無汗或有汗不多，口渴心煩，舌赤脈數(shù)者。

【用法用量】水煎服。

【備注】方中生葳蕤滋陰潤燥為君；蔥白、豆豉、薄荷、桔梗疏風(fēng)散熱為臣；白薇苦咸泄降為佐；甘草、大棗甘潤增液，以助生藏蕤之滋陰潤燥為使。為陰虛感冒風(fēng)溫，及冬溫咳嗽咽干痰結(jié)之要方。

【摘錄】《重訂通俗傷寒論》

【風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避】

1.誤診防范

根據(jù)相關(guān)臨床表現(xiàn)及輔助檢查，診斷本病不難，但日常診療工作中卻常將其他疾病誤診為上感，接診醫(yī)生應(yīng)熟悉相關(guān)疾病特點(diǎn)，同時(shí)注意以下幾點(diǎn)：

（1）部分急性傳染病早期常表現(xiàn)為上呼吸道癥狀，在診療過程中應(yīng)詳細(xì)詢問病史，尤其是傳染病患者接觸史及地區(qū)流行情況，治療過程中密切觀察病情變化，定期隨訪以避免誤診。

（2）上感多為自限性疾病，病程約1周，1周后病情無好轉(zhuǎn)應(yīng)懷疑合并細(xì)菌感染可能，還要排查其他疾病，減少誤診。

（3）亞急性甲狀腺炎患者早期多有上感癥狀，應(yīng)注意甲狀腺物理檢查，完善甲狀腺功能檢測，以免誤診。

2.醫(yī)患溝通

（1）一般告知：與上感患者密切接觸會(huì)有傳播的可能，應(yīng)注意相對(duì)隔離；保持室內(nèi)通風(fēng)，勤洗手，避免受涼和過度勞累。

（2）風(fēng)險(xiǎn)告知

1）少數(shù)患者可并發(fā)病毒性心肌炎、腎小球腎炎、風(fēng)濕熱等，應(yīng)告知其病情風(fēng)險(xiǎn)。

2）老人容易出現(xiàn)并發(fā)癥，若伴有基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥者則臨床癥狀較重、遷延，病程延長。

3）無并發(fā)癥的普通上感多為自限性疾病（病程約1周），注意休息及多飲水，一般不必使用抗病毒及抗菌藥物，多度使用可能會(huì)造成不良后果。

4）本病治療以口服藥物為主，靜脈輸液和應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有諸多風(fēng)險(xiǎn)，無輸液指征者不必靜脈輸液，也不易使用激素退熱。

3.記錄要點(diǎn)

（1）記錄有無禽類接觸史，有無集體發(fā)病等流行病學(xué)病史；起病的時(shí)間及癥狀特點(diǎn)。

（2）記錄有無皮疹、咽部充血及扁桃體腫大伴分泌物；肺部有無啰音。

（3）使用抗菌藥物和靜脈輸液治療，必須記錄其適應(yīng)證。

本次內(nèi)容節(jié)選自《基層醫(yī)生門診手冊》（主編 劉赴平 田兆嵩）人民衛(wèi)生出版社