導(dǎo)讀：針灸學(xué)是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的組成部分。針灸治療學(xué)理論在基本理論、辨證原則上，與內(nèi)科治療學(xué)理論有許多相同點(diǎn)，但在診察、分析、治療方面突出地依附于經(jīng)絡(luò)理論，從而構(gòu)成了有別于內(nèi)科治療學(xué)的辨證特點(diǎn)。

針灸辨證　不離經(jīng)絡(luò)

作者/王居易

1、察經(jīng)是診斷、分析的重要依據(jù)

察經(jīng)是指在分析臨床病候的基礎(chǔ)上，對(duì)有關(guān)經(jīng)脈（包括本經(jīng)、表里經(jīng)、同名經(jīng)、相生相克經(jīng)等）和穴位進(jìn)行審、切、循、按、捫的檢查，以發(fā)現(xiàn)異常的變動(dòng)經(jīng)脈。變動(dòng)經(jīng)脈，是指經(jīng)絡(luò)診察中發(fā)現(xiàn)的異常經(jīng)脈。如循行部位的異常（包括經(jīng)絡(luò)中的形態(tài)變化）、疼痛，醫(yī)者在循切診察中的指感等，動(dòng)脈搏動(dòng)過(guò)盛過(guò)弱，局部皮膚色澤變化等。

察經(jīng)發(fā)現(xiàn)的變動(dòng)經(jīng)脈與臨床病候，有時(shí)是一致的，如咳喘病候是手太陰經(jīng)變動(dòng)；有時(shí)是不一致的，如咳喘病候反見(jiàn)手陽(yáng)明經(jīng)變動(dòng)，心悸病候見(jiàn)足少陰經(jīng)變動(dòng)，便秘病候見(jiàn)足厥陰經(jīng)變動(dòng)。這種不一致恰恰反映出中醫(yī)關(guān)于疾病傳變、標(biāo)本、經(jīng)絡(luò)理論的深刻性。

通過(guò)察經(jīng)而發(fā)現(xiàn)、確定變動(dòng)經(jīng)脈，是針灸治療學(xué)辨證過(guò)程的重要步驟，是臨床“辨經(jīng)”的基礎(chǔ)，“選經(jīng)”的根據(jù)。《靈樞·刺節(jié)真邪》曾明確提出：“用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之虛實(shí)，切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動(dòng)者，乃后取之而下之。”在《內(nèi)經(jīng)》《甲乙經(jīng)》的許多篇章中都討論了察經(jīng)的內(nèi)容。概括起來(lái)，察經(jīng)的主要方法有如下幾種。

審：包括審視和審度兩層意思。審視是觀察、比較體表經(jīng)絡(luò)色澤的異常，絡(luò)脈的浮顯、沉陷等，以判斷經(jīng)絡(luò)的虛實(shí)、寒熱。審度是分析、綜合經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的全部變化，以確定哪些經(jīng)脈發(fā)生了異常變動(dòng)，它與臨床病候的聯(lián)系形式。審度應(yīng)貫穿經(jīng)絡(luò)診察的全部過(guò)程。

切：指切候全身體表經(jīng)絡(luò)的“脈動(dòng)”之處，了解動(dòng)脈的充盈、虛小，包括人迎、頭角、頰車、臍上、臍下、足背趺陽(yáng)、足跟太溪等各部位的脈動(dòng)情況，并加以比較。以測(cè)知何經(jīng)何絡(luò)有異常變化。脈盛者為實(shí)，脈弱者為虛，實(shí)則多熱，虛則多寒。

循：指循摩、推壓體表經(jīng)絡(luò)的循行部位，了解經(jīng)絡(luò)下有無(wú)結(jié)節(jié)、條索樣腫物，胸腹部位有無(wú)腫物、疼痛，肢體部位有無(wú)畸形、觸痛等變化。

按：指按壓體表局部和腧穴，特別是各經(jīng)脈的原、絡(luò)、背俞、募、郄、五輸穴等，了解其反應(yīng)變化，如喜按、拒按，按壓時(shí)產(chǎn)生舒適感、疼痛感、麻木感等等。

捫：以掌面觸貼患者的體表皮膚。比較各部位皮膚溫度有無(wú)明顯差別，區(qū)分寒熱發(fā)于陽(yáng)或發(fā)于陰，了解皮膚潤(rùn)澤、枯澀變化。

經(jīng)絡(luò)診察仍屬中醫(yī)的四診范圍，只是著眼于體表經(jīng)絡(luò)、腧穴的診察，目的在于了解經(jīng)絡(luò)的變動(dòng)情況。察經(jīng)是在人體自身上尋找病候的客觀指征，是中醫(yī)古代的物理檢查方法，臨床上必須熟練、細(xì)致地進(jìn)行，才能取得比較可靠的診察材料。

2、辨經(jīng)是辨證核心

辨經(jīng)指辨別疾病的所在經(jīng)脈和累及經(jīng)脈，是在察經(jīng)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床出現(xiàn)的癥候分析、認(rèn)識(shí)疾病的過(guò)程。

《靈樞·經(jīng)脈篇》：“經(jīng)脈者，所以決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通。”非常明確地提出了經(jīng)脈是疾病的反映系統(tǒng)，同時(shí)也是疾病的治療系統(tǒng)。辨經(jīng)就是根據(jù)察經(jīng)所發(fā)現(xiàn)的變動(dòng)經(jīng)脈，臨床病候，來(lái)判斷疾病所在的經(jīng)絡(luò)（經(jīng)脈、經(jīng)別、絡(luò)脈） 所屬，確定該經(jīng)的虛實(shí)、寒熱狀態(tài)。辨經(jīng)要點(diǎn)如下：

1）辨認(rèn)經(jīng)脈的標(biāo)本傳變

察經(jīng)發(fā)現(xiàn)的經(jīng)脈，有時(shí)是一條經(jīng)脈，有時(shí)是兩條以上的經(jīng)脈，這就需要結(jié)合臨床病候出現(xiàn)的先后、演變過(guò)程，來(lái)分析其標(biāo)本所屬、傳變過(guò)程。

例如，某45歲女性患者，以心悸不眠1個(gè)月就診。察經(jīng)發(fā)現(xiàn)心、肝、脾經(jīng)有異常反應(yīng)。患者10個(gè)月前患肝炎，經(jīng)住院治療6個(gè)月恢復(fù)正常。上月經(jīng)水驟至（已閉經(jīng)1年之久），且量多，延續(xù)15天之久。此證系肝病傳脾，太陰已虛，統(tǒng)攝失司，血下過(guò)多，心之生血無(wú)源，故悸動(dòng)不寧，陽(yáng)不入陰故不眠。辨其病本在脾，標(biāo)在心。選足太陰經(jīng)、足陽(yáng)明經(jīng)為治療經(jīng)脈，培補(bǔ)后天，滋生化之源。取隱白、大都、足三里、建里。針治10余次而安。

2）辨別經(jīng)脈的虛實(shí)、緩急

察經(jīng)時(shí)發(fā)現(xiàn)的異常經(jīng)脈，還需辨別出這些異常經(jīng)脈的虛實(shí)屬性和虛實(shí)程度，明確其虛實(shí)、緩急。

例如，某50歲女性患者，咳喘不得臥3個(gè)月。前醫(yī)或治肺或調(diào)治肺脾或從脾腎入手均未效，并曾用西藥（從前用之有效）亦不愈。察經(jīng)發(fā)現(xiàn)脾、肺、腎、大腸4條經(jīng)脈均有異常反應(yīng)。結(jié)合患者有自汗、惡風(fēng)等癥狀，既往有咳喘宿疾，半年前做過(guò)子宮全摘術(shù)；肺與大腸兩經(jīng)反應(yīng)特點(diǎn)是中府、尺澤、曲池明顯壓痛等情況。辨其病本為脾腎兩經(jīng)，屬虛；病標(biāo)為肺、大腸兩經(jīng)，屬實(shí)；病機(jī)為太陰不布、陽(yáng)明不降。

根據(jù)急則治標(biāo)，緩則治本的原則，本例標(biāo)急、本緩，選太陰、陽(yáng)明兩經(jīng)，配手足同名經(jīng)的合穴，尺澤、陰陵泉、曲池、足三里，以升其清、降其濁。針治3次已得平臥，咳喘緩解。再擬治本，緩緩調(diào)之。在辨經(jīng)的基礎(chǔ)上，再根據(jù)經(jīng)絡(luò)氣化理論，結(jié)合臟腑功能的相互影響，即可選擇出最適宜的經(jīng)脈，做為治療、調(diào)整經(jīng)脈。

3、病案分析

為說(shuō)明針灸治療學(xué)辨證理論的臨床應(yīng)用，茲舉例分析如下。

例1，徐某，女，53歲，1978年8月28日初診。主訴：左面濕疹半個(gè)月。患者8月初因親人病故，情志郁結(jié)，遂發(fā)現(xiàn)左側(cè)頭面部有蟲(chóng)行感，腫脹，發(fā)濕疹，局部癢痛，3日后破潰流黃水，痛苦難忍，夜不成眠。就診于某醫(yī)院皮膚科，謂“病毒性皰疹”。曾用中西藥物、外敷雄黃軟膏等，無(wú)明顯效果，故來(lái)診治。刻診：左側(cè)額部、眼瞼、面頰腫脹，破潰，局部有結(jié)痂及黃色分泌物。自述奇癢，疼痛，口苦思飲，便秘、苔黃厚，脈沉滑。

經(jīng)絡(luò)診察：破潰結(jié)痂部位為足陽(yáng)明經(jīng)循行范圍，三間、合谷、上巨虛等穴有壓痛反應(yīng)，左側(cè)尤為明顯，左側(cè)風(fēng)池、完骨等穴亦有壓痛反應(yīng)。手足陽(yáng)明經(jīng)、手足少陽(yáng)經(jīng)為反應(yīng)經(jīng)脈。

辨證：少陽(yáng)郁結(jié)，陽(yáng)明失其樞轉(zhuǎn)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，發(fā)為濕淫瘡瘍之疾。

立法：清泄陽(yáng)明，宣散少陽(yáng)。

取穴：商陽(yáng)、厲兌、左風(fēng)池、左外關(guān)。

治療經(jīng)過(guò)：針治1次疼痛減輕，治療3次后（隔日1次），面腫消失，濕疹漸收，痛癢已止，便通眠安。為鞏固療效再針治1次，予中藥3劑而停止治療。隨訪半年未再發(fā)此疾。

按：本例病候分析與經(jīng)絡(luò)診察均屬陽(yáng)明，少陽(yáng)范圍，其性質(zhì)為濕熱郁結(jié)，故選經(jīng)亦為手足陽(yáng)明、手足少陽(yáng)經(jīng)，此例之辨經(jīng)和選經(jīng)一致。選取手足陽(yáng)明經(jīng)的井穴，再配合手少陽(yáng)之絡(luò)穴外關(guān)，手足少陽(yáng)、陽(yáng)維脈之會(huì)風(fēng)池。較好地發(fā)揮了瀉熱、利濕、疏解的作用。

例2，楊某，女，52歲，1983年l月21日初診。主訴：左目視物障礙半年余，加重一月。患者素有近視，戴鏡矯正視力左0.3、右1.2，1982年6月發(fā)現(xiàn)左目視物不清，視野缺損（上l/3），有閃光，近一月來(lái)加劇。既往有胃病，肝炎、腎炎、高血壓、神經(jīng)衰弱等病史。刻診：左目疼痛，頭痛，流淚，左目視物不清，納少無(wú)味，胃脘脹，夜眠多夢(mèng)，苔白舌胖有齒痕，脈弦略數(shù)。

眼科檢查：矯正視力左0.03，右1.2，眼底視乳頭正常，黃斑區(qū)不清，有水腫，中心及周邊有出血點(diǎn)及滲出。診斷“中心性視網(wǎng)膜病變”。

經(jīng)絡(luò)診察：左側(cè)攢竹、瞳子髎、風(fēng)池、會(huì)宗、光明、足臨泣、地五會(huì)、左肝俞等穴有明顯壓痛反應(yīng)，雙太溪、肓俞穴捫之有陷下感，表明足少陰經(jīng)、手足少陽(yáng)經(jīng)為主要反映經(jīng)脈。

辨證：腎水不足、肝脈失養(yǎng)，相火上逆，目系受損。

立法：清肝通絡(luò)，止痛明目，擇足少陽(yáng)、足太陽(yáng)經(jīng)，此為急則治標(biāo)之法。滋補(bǔ)肝腎治本之法當(dāng)緩圖。

取穴：左肝俞（火罐放血），左風(fēng)池，左外關(guān)。

治療經(jīng)過(guò)：隔日針刺，3次后目痛、頭痛基本消失，標(biāo)證已緩。改擬治本之法，選足少陰，足厥陰經(jīng)為主。取下列穴位：太溪、復(fù)溜、太沖、建里、足三里、風(fēng)池。治療至第14次，諸癥均好轉(zhuǎn)。

眼科檢查：視乳頭正常，黃斑區(qū)無(wú)水腫滲出，陳舊性出血點(diǎn)見(jiàn)吸收，無(wú)新出血點(diǎn)及滲出。矯正視力左0.1、右1.2，自述視野缺損無(wú)明顯改善。前穴組加左光明、左睛明，針治第18次，視野缺損已消失，但3米以外，視物仍不太清楚，余皆正常。

患者回原籍而停止治療。給予滋補(bǔ)肝腎之劑，以鞏固療效。6個(gè)月后追訪，療效鞏固。

按：本例病本為足少陰、足厥陰兩經(jīng)，病標(biāo)為足少陽(yáng)、足太陽(yáng)兩經(jīng)，本屬陰而標(biāo)屬陽(yáng)，治則遵“病發(fā)而不足，標(biāo)而本之，先治其標(biāo)，后治其本”。（《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》）故先選擇足少陽(yáng)、足太陽(yáng)經(jīng)，后選足少陰、足厥陰經(jīng)，更配合足陽(yáng)明經(jīng)、任脈，調(diào)補(bǔ)后天，取得了較好的療效。