心肺復(fù)蘇（CPR）時(shí)的胸外按壓, 常常暴露在公眾的眼光之下，醫(yī)護(hù)人員行事一定要慎重！

某二級基層醫(yī)院，急診科醫(yī)護(hù)正在值班之時(shí)，突然外面有幾個(gè)人慌慌張張地跑過來，疾呼：「醫(yī)生！快點(diǎn)，后面家屬院有人暈倒了！」

值班的醫(yī)護(hù)人員拉起擔(dān)架車，跟著來人匆匆跑過去，患者 60 多歲，是個(gè)老年男性，既往有心臟病，身形消瘦，雙目緊閉，面色灰白。現(xiàn)場判斷：呼吸停止，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸心跳驟停！

立即心肺復(fù)蘇，胸外按壓！人高馬大的值班醫(yī)生楊陽當(dāng)即飛快地解開患者胸前的衣服，找準(zhǔn)定位，一下、兩下、三下……向下、垂直、用力、按壓！

正在起勁地胸外按壓的時(shí)候，醫(yī)生小楊突然聽到一聲「啪」的輕響，不好，肋骨骨折？！細(xì)看一下，患者瘦弱的胸廓上，第五肋骨與胸骨連接處，有一個(gè)微微的隆起，高度懷疑是肋骨在 CPR 時(shí)被按骨折，急救隊(duì)員立即把患者抬到擔(dān)架車上，手下按壓力度明顯的減小，把患者快速轉(zhuǎn)運(yùn)到急診搶救室，繼續(xù)施救。

胸外心臟按壓是重建循環(huán)的重要方法，也是 CPR 環(huán)節(jié)中非常重要的一部分，正確的按壓操作可使心排血量約達(dá)到正常時(shí)的 1/4～1/3、腦血流量可達(dá)到正常時(shí)的 30%，可以保證機(jī)體最低限度的需要。

胸外按壓也是醫(yī)生護(hù)士在臨床最常用、簡便、有效的搶救措施，很多種情況下，為呼吸心跳驟停的患者實(shí)行胸外按壓，需要爭分奪秒地就地緊急施救。這種情況，常常會(huì)暴露在圍觀者的眼光之下。

胸外按壓用力不當(dāng)，很容易引發(fā)上述案例中出現(xiàn)的那種好心辦壞事的并發(fā)癥。

正如上述案例所說，筆者也有兩次親身經(jīng)歷把患者肋骨按「啪」的經(jīng)歷。

一次是在外科搶救室，一次是在緊急轉(zhuǎn)運(yùn)到電梯內(nèi)。這兩次經(jīng)歷，都是老年男性患者，年齡大，消瘦，骨質(zhì)疏松，還未感覺有多用力，就出現(xiàn)了按「啪」的意外情況。

無獨(dú)有偶，有媒體報(bào)道，一個(gè)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)心跳停了，在手術(shù)室進(jìn)行的心肺復(fù)蘇，搶救成功，當(dāng)晚醫(yī)護(hù)人員為復(fù)蘇成功后的患者，帶著呼吸機(jī)給其做了胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描。影像檢查顯示，患者肺部彌漫性的點(diǎn)片狀高密度影，那是心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后典型的 ARDS 影像學(xué)表現(xiàn)。

更有甚者，患者的胸骨柄有一條細(xì)細(xì)的骨折線，足可見，患者搶救之危急，當(dāng)時(shí)麻醉師復(fù)蘇按壓時(shí)該有多賣力，才把這個(gè)產(chǎn)婦堅(jiān)硬的胸骨都壓斷！

近日，更有一則關(guān)于胸外心臟按壓壓斷患者 12 根肋骨遭索賠的消息引發(fā)熱議，讓我們吧目光，更多的聚焦在胸外按壓并發(fā)癥上。

搶救時(shí)，胸外按壓可能會(huì)造成肋骨骨折和胸骨骨折、氣胸、血胸以及內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥，引起內(nèi)臟的穿孔、破裂及出血等，尤以心、肺、肝脾最易受到損傷。其中，最常見的復(fù)蘇并發(fā)癥就是胸骨、肋骨骨折。還有一個(gè)并發(fā)癥比較少見，但后果嚴(yán)重，即乳內(nèi)動(dòng)脈（IMA）損傷，損傷乳內(nèi)動(dòng)脈可造成心包填塞，同樣需要引起醫(yī)護(hù)人員的高度關(guān)注。

心肺復(fù)蘇胸外按壓，最主要的并發(fā)癥是肋骨骨折并可導(dǎo)致內(nèi)臟損傷，老年人因?yàn)楣琴|(zhì)較脆且胸廓彈性差，更易發(fā)生肋骨骨折。針對嬰幼兒的心肺復(fù)蘇措施也有可能會(huì)造成心肺破裂等并發(fā)癥。

即便如此，我們不應(yīng)該因?yàn)閾?dān)心發(fā)生并發(fā)癥，就不施救了，而是應(yīng)該明白和懂得盡可能規(guī)避并發(fā)癥，積極主動(dòng)施救。

2015 AHA《心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》及最新臨床研究整理并發(fā)布，CPR 的質(zhì)量影響復(fù)蘇過程中其他干預(yù)措施的效果，無效或延遲 CPR 可能會(huì)抵消目前正在使用的其他所有治療措施的潛在益處。

指南現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)對于心臟驟停，快速啟動(dòng)高質(zhì)量胸外按壓是最重要的干預(yù)措施，目的是確保自主循環(huán)的恢復(fù)和神經(jīng)功能的恢復(fù)。

胸外按壓時(shí)即便短暫的暫停按壓也可能減少血液流動(dòng)和器官灌注， 因而指南又強(qiáng)調(diào)了要減少按壓的中斷，并在給予 3 個(gè) 30 次按壓的循環(huán)后再開始進(jìn)行人工呼吸。

1. 胸外心臟按壓定位動(dòng)作不規(guī)范

醫(yī)護(hù)人員都知道胸外按壓的位置在是胸骨中下段三分之一交界處，如何準(zhǔn)確定位？兩乳頭連線的中點(diǎn)？何其的不準(zhǔn)！可臨床操作時(shí)，因種種定位方法簡單、便捷，好多人幾乎都是上來就取「兩乳頭連線的中點(diǎn)」。

2. 按壓時(shí)手指放置不對

按壓時(shí)雙手十指未交叉，且貼住胸壁，應(yīng)抬離胸壁。

3. 雙臂未伸直

雙臂未伸直且未與患者胸部垂直。看上去，整個(gè)按壓動(dòng)作顯得不標(biāo)準(zhǔn)。

4. 按壓時(shí)注意跟進(jìn)評估

按壓者操作時(shí)，只知機(jī)械的按壓，不觀察患者面部。

5. 按壓頻率不對

按壓頻率過慢，體現(xiàn)不出這是在爭分奪秒的搶救。按壓頻率應(yīng)為 100 次/分。且要做到均勻有力，有規(guī)律。

按壓的前提：胸外心臟按壓的前提是心臟驟停。只能在患（傷）者心臟有效心泵功能和有效循環(huán)突然中止情況下盡快施行。此時(shí)，心臟喪失了有效的泵血功能，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，立即實(shí)施按壓。

體位擺放：患者仰臥于硬板床或地上。在 CPR 培訓(xùn)時(shí)，我們可以看到一個(gè)硬板——按壓板，在沒有硬板床的條件下，可在患者身下應(yīng)放一硬木板，以保證按壓有效。為做到按壓有效、標(biāo)準(zhǔn)，可把患者往床邊拉，搶救者應(yīng)緊靠患者胸部，為保證按壓時(shí)力量垂直作用于胸壁。

充分暴露：在 CPR 培訓(xùn)時(shí)，我們可以聽到被培訓(xùn)者疾呼：「解開衣領(lǐng)和褲帶！」，這是必須的操作前患者準(zhǔn)備，施行心肺復(fù)蘇術(shù)時(shí)應(yīng)將患者的衣扣及褲帶解松。

部位要準(zhǔn)確：按壓部位在胸骨中下部 1/3 交界處。有的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)上有說是成年男性可取雙乳頭連線中點(diǎn)，這是對的，但對老年女性，就是「犯規(guī)」了。有的圖片上，我們可以看到施救者按壓的部位太低，可以說是在患者的肚子上按壓，這種情況，有可能損傷腹部臟器或引起胃內(nèi)容物反流。

按壓部位太高也不行，因?yàn)榭蓚按笱埽驗(yàn)樾毓巧隙蔚暮竺嬗兄匾难埽缰鲃?dòng)脈弓等。按壓部位偏離中線部位，更容易可能引起肋骨骨折、肋骨與肋軟骨脫離、血?dú)庑氐炔l(fā)癥。

按壓頻率：按壓頻率為 100 次/分。按壓要有節(jié)律性，頻率不可過快過慢，或忽快忽慢，用力要適當(dāng)。規(guī)范的按壓動(dòng)作，有節(jié)律、有節(jié)奏，看上去訓(xùn)練有素，規(guī)范而標(biāo)準(zhǔn)。

姿勢正確：施救者操作時(shí)，要雙臂繃直，肘關(guān)節(jié)伸直，掌根置于胸骨中下半部，不離開胸壁，以免移位。肩、肘、腕在一條直線上。

心臟按壓時(shí)配合人工輔助呼吸：無論是單人還是雙人心肺復(fù)蘇，都要配合人工輔助呼吸。在氣道建立前，要配合人工呼吸，當(dāng)下，以簡易呼吸器配合輔助呼吸為上。按壓：通氣比為 30：2。

復(fù)蘇配合評估：胸外按壓期間，施救者邊按壓，邊面向患者面部，密切觀察病情，反應(yīng)及面色的改變，以判斷復(fù)蘇的效果。

施救注意事項(xiàng)：遇到老年患者，尤其是體形消瘦的患者，一般都有不同程度的骨質(zhì)疏松。按壓時(shí)，醫(yī)護(hù)人員用力要輕巧、把控有度，深度、力道都要把握得當(dāng)，不能等同于年輕患者的搶救，注意保護(hù)患者，胸外按壓規(guī)范到位的同時(shí)，注意防治相關(guān)并發(fā)癥，需要醫(yī)護(hù)人員打好基本功，規(guī)范、準(zhǔn)確、及時(shí)、到位，為接下來的后續(xù)高級生命支持，打好前期的救護(hù)基礎(chǔ)。