宋陽(yáng)經(jīng)方醫(yī)案——腹瀉

作者/宋陽(yáng)

宋某某，女，48歲，主訴：腹痛間斷性出現(xiàn)兩月余，加重伴腹瀉一上午。

患者近兩月間斷性出現(xiàn)腹痛，今日上午突然加重，腹痛如絞，面色青灰，冷汗下如豆大，四肢厥冷，腹中腸鳴如鼓，一上午腹瀉水樣便十?dāng)?shù)次，舌淡苔白膩，脈象沉細(xì)，處附子粳米湯：

黑附片12g，生半夏15g，炙甘草9g，粳米30g，大棗6個(gè)。三副，水煎服，日一副。

后患者述上方服藥一次，腹痛即大減，一副服完，腹痛腹瀉均愈！

按語(yǔ)：附子粳米湯為《金匱要略》腹?jié)M寒疝宿食病篇的方子，我們來(lái)看一下條文：

“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。”

單從方證而言，本方癥狀表現(xiàn)和生姜瀉心湯有很多相似之處，我們來(lái)看下生姜瀉心湯的條文：

“傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。”

從字面意思來(lái)看，此兩者均有嘔吐、腸鳴腹瀉、胸脅逆滿、胃中不和（附子粳米湯的雷鳴切痛）等癥狀，那么此二者區(qū)別在哪兒呢？！

其根本區(qū)別在于陰陽(yáng)不同！

一部《傷寒雜病論》，雖未直言陰陽(yáng)，但陰陽(yáng)觀念卻始終貫徹其中，比如同為誤下之后所致的下利：

《傷寒論》34條曰：“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之！”

而163條曰：“太陽(yáng)病外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。”

此兩條同為論述太陽(yáng)表證誤下所導(dǎo)致的下利，但其用藥卻一寒一熱，截然不同，究其原因，是源于病人的本體陰陽(yáng)有不同！倘若患者素體虛寒，外邪入里，遇寒則從寒化，而成桂枝人參湯之證，倘若其人素體陽(yáng)盛，遇熱則從熱化，而成葛根芩連湯之證，所以同為外邪入里，其病癥表現(xiàn)相似，但因其本體陰陽(yáng)不同，故用藥寒熱卻有不同！

本案中的用法，亦是這樣的道理，其證雖和生姜瀉心湯頗有相似之處，然其面色青灰，四肢厥冷，此為陰證無(wú)疑，故予附子粳米湯而收覆杯而愈之效，此實(shí)為明辨陰陽(yáng)之功也！

臨床應(yīng)用附子粳米湯的體會(huì)

作者/張廷滸

附子粳米湯出自《金匱要略》，全方由附子、半夏、甘草、粳米、大棗五味藥組成。由于本方所用藥物性味峻猛，且附子與半夏有相反之嫌，所以近年來(lái)詮釋其治療機(jī)理者雖不乏其人，但臨床治驗(yàn)報(bào)道卻又寥若晨星。

十年來(lái)，筆者用本方治寒飲腹痛不下數(shù)十例，療效顯著，茲錄一案，并附體會(huì)于后，以饗同道。

喻XX，男，37歲，農(nóng)民，1976年9月2日初診。素有脘腹疼痛頑疾，每次發(fā)作必痛勢(shì)劇烈，難以忍受。來(lái)診時(shí)已發(fā)病三日，曾服四逆散、金鈴子散等疏肝理氣止痛之劑無(wú)效。

主證是：劇烈腹痛，呈持續(xù)性，兼陣發(fā)性加劇，劇痛時(shí)猶如刀割，主要疼痛部位在上脘，下延至臍。伴見(jiàn)腹中雷鳴，漉漉有聲，嘔吐清涎甚多。面色蒼白，舌淡，苔白，脈沉弦。辨證為胃腸虛冷，寒飲凝滯胃脘，攻沖上逆，經(jīng)用附子粳米湯：

生附片12克，法半夏12克，甘草6克，大棗10克，粳米30克。原方藥味未曾加減，藥價(jià)僅一角九分。次日復(fù)診，痛勢(shì)已平息。

自述服藥過(guò)程：一服痛即減，須臾痛復(fù)作，又服痛再止，半日內(nèi)將藥煎服四次，痛勢(shì)逐次遞減，至藥服完，痛勢(shì)已趨平息，是夜安寧。仍用前方，減附子為10克，半夏為10克，再一劑，病勢(shì)穩(wěn)定，然三日未大便，腹中微脹，遂改用溫通并用之大黃附子湯，一劑后大便暢通，余證悉除。

體會(huì)：

1.本方所治究為何病？臨床觀察，多見(jiàn)于西醫(yī)診斷的急性胃炎、慢性胃炎急性發(fā)

作，胃腸功能紊亂、痙攣等病，亦散見(jiàn)于胃腸潰瘍病發(fā)作。中醫(yī)辨證，則多屬于陰寒飲逆腹痛，仲景將其列為寒疝一病。

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》篇指出：“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。”二十一字經(jīng)文，昭示了本病的病因、病機(jī)、主證及治方。

首句“腹中寒氣”四字，明確道出了本證的病機(jī)關(guān)鍵，“腹中”指病位，證之臨床，多以胃脘為主，下延至臍。“寒氣”指疾病的性質(zhì)，即陰寒邪氣是導(dǎo)致本病的主要原因。從緊接著敘述的主證“雷鳴切痛，胸脅逆滿、嘔吐”看，必夾飲邪為患無(wú)疑。

可見(jiàn)，本證之形成，乃由陰寒、水飲凝結(jié)中焦，胃陽(yáng)被遏，邪正交爭(zhēng)，脾胃升降之機(jī)受阻所致。中宮阻滯不通，則脘腹部出現(xiàn)刀割樣劇烈疼痛。寒飲上下攻沖，則見(jiàn)腹中雷鳴；上逆，則為胸脅逆滿、嘔吐。吐出物多為清水，則為寒飲之邪外露之征。《內(nèi)經(jīng)》“暴痛屬寒”，“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒”，對(duì)判斷本證的性質(zhì)有重要意義。

臨床所見(jiàn)，本證患者多有長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的病史和受寒飲冷等誘因，說(shuō)明胃陽(yáng)不足乃本證的內(nèi)因，而不慎感受寒飲或傷及寒冷飲食，則為本病暴發(fā)的外因。內(nèi)外合邪，故一發(fā)則成猖獗之勢(shì)。

2.附子粳米湯為何對(duì)本證有捷效？臨床上用本方治寒飲脘腹痛重證奏效甚速，一般覆杯一刻至半小時(shí)，疼痛即止或見(jiàn)減輕，蓋本方不僅與所主之證的病機(jī)極為契合，且組方選藥，效專力宏。

附片辛熱，走而不守，散寒回陽(yáng)之功甚速，半夏苦溫，燥濕化痰，通降飲邪之力甚著，針對(duì)寒飲凝結(jié)、中焦阻塞難通之病機(jī)，仲景徑選二味為主藥，單刀直入，直搗寒飲凝聚之所，散寒降飲并舉，溫散通降并行，驅(qū)邪上下內(nèi)外分消，故功效顯著迅捷。烏頭反半夏，合為一方之用意，或在取其相反相成，使之破陰寒逐飲邪之力更強(qiáng)。又有甘草、大棗、粳米之配合，則成通補(bǔ)、結(jié)合之劑。

筆者多次用本方治療陰寒腹痛之急、重證，不但療效迅速、穩(wěn)定，且無(wú)副作用，有標(biāo)本并圖、顯效安全之妙。

3.怎樣掌握運(yùn)用本方的主證？據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)抓住四點(diǎn)：

①劇烈腹痛，時(shí)愈時(shí)發(fā)，愈時(shí)無(wú)特殊體征。

②疼痛部位以上、中脘為主，一般不延及臍周臍下，但多波及兩側(cè)胸脅。

③疼痛時(shí)脘腹部有明顯水波沖擊聲。

④嘔吐清涎，甚者頃刻間地下成灘溢流。

概言之，腹痛、雷鳴、吐清涎為應(yīng)用本方的辨證要點(diǎn)。勢(shì)然，諸癥不必悉俱，也不苛求典型，有時(shí)雖只有一二條主證顯見(jiàn)，只要確審屬陰寒飲逆病機(jī)，也可用本方治療。

為保證本方療效，應(yīng)注意三點(diǎn)：

①本方所用附片，原書(shū)為炮附子，筆者則一直用的是生附片，半夏則視藥房所備，生、制均曾用過(guò)。尚未發(fā)現(xiàn)過(guò)中毒反應(yīng)。劑量一般是：附片10—12克，半夏10—12克，體壯病重者，附片、半夏可用到各20克，余藥依比例增加，一般均用原方，病情輕重，只在藥量上增減，而不在藥味上增減。痛止后，恢復(fù)期多改用香砂六君子湯或理中湯收功。

②煎法：附片、半夏在12克之內(nèi)者，照常法煎煮半小時(shí)至一小時(shí)即可，超過(guò)此劑量者，應(yīng)將附片、半夏先煎一小時(shí)后入余藥。

③服法：一般2—3小時(shí)服一次，一劑藥分三次服完，一日服一劑半，重者間隔時(shí)間還可縮短，一日服兩劑，否則病急藥緩、難求速效。