1 初期 清熱涼血

    SLE患者初期患者常表現(xiàn)為發(fā)熱、面部紅斑、甲周紅斑、皮膚網(wǎng)狀青斑、口腔潰瘍、鼻衄、紫癜、尿血等，嚴(yán)重時(shí)可侵及內(nèi)臟血管，房師認(rèn)為此期病情急性發(fā)作，以免疫復(fù)合物誘導(dǎo)的血管炎為主要病理表現(xiàn)，需應(yīng)用大量激素以抗炎抑制免疫，初期使用激素，其不良反應(yīng)尚未顯現(xiàn)，此期中醫(yī)病因病機(jī)為血熱內(nèi)擾，迫血妄行，泛溢肌膚，治宜清熱涼血止血，選用犀角地黃湯加味。犀角地黃湯首載于唐·孫思邈《備急千金要方》曰：“犀角地黃湯， 治傷寒及溫病應(yīng)發(fā)汗而不汗之內(nèi)蓄血者， 及鼻衄吐血不盡， 內(nèi)余瘀血、面黃、大便黑， 消瘀斑方。”古代多用于外感溫?zé)岵『脱C的治療，滋陰與清熱相輔相成，并行不悖，是犀角地黃湯的獨(dú)到之處。因犀角被禁止使用，而水牛角與其化學(xué)組成相似，故臨床上房師常用水牛角替換犀角，增大用量，同樣取之清營涼血、活血止血、清熱解毒之功。房師認(rèn)為該方有獨(dú)特的控制出血及炎癥的作用，現(xiàn)代藥理研究也表明，犀角地黃湯具有改善微循環(huán)，保護(hù)血管壁，改善血液促凝物質(zhì)與抗凝物質(zhì)之間的失衡，防止彌散性血管內(nèi)凝血的形成，抗菌消炎，解毒，調(diào)整免疫功能，提高垂體—腎上腺應(yīng)激能力之功效。臨床配伍方面，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)不同，選用藥物不同，如：針對(duì)高熱或燥熱煩躁者，房師常加用生石膏50~60 g、知母以清熱養(yǎng)陰除煩；血尿者，加小薊、白茅根涼血止血；若見低熱、手足心熱、下肢紫癜的患者，常合用紫草、旱蓮草、女貞子（二至丸）以滋陰降火、涼血止血，但紫草易致光過敏，不可長用，中病即止；有尿蛋白者，加百合、芡實(shí)、金櫻子健脾固精縮尿。

2 平穩(wěn)期 滋補(bǔ)肝腎

    此期一般為大劑量應(yīng)用激素治療1個(gè)月以后，病情較前好轉(zhuǎn)，紅斑漸消，不良反應(yīng)開始出現(xiàn)：食欲亢進(jìn)、滿月臉、水牛背、時(shí)有心慌、汗出、夜間煩躁、失眠、面部及背部痤瘡、興奮激動(dòng)、多毛、口干咽燥等。房師認(rèn)為激素性溫，為純陽之品，長期應(yīng)用后易耗傷陰液，出現(xiàn)上述一系列陰虛火旺之象，治療宜滋陰降火，選用麥味地黃湯加減。麥味地黃湯來自于宋·錢乙《小兒藥證直訣》地黃丸加味，原用于治療肺腎陰虧，潮熱盜汗、咽干咳血、眩暈耳鳴、腰膝痠軟等。房師用其滋陰降火，藥物上常選用生地替換熟地，防止熟地滋膩礙胃。臨床上房師非常重視辨病與辨證相結(jié)合，常教導(dǎo)學(xué)生要熟知疾病的病理過程，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，了解中藥的藥理作用，才能取得藥少而力專的效果。他認(rèn)為長期應(yīng)用激素的患者，其下丘腦—垂體—腎上腺軸激素分泌受到抑制，而麥味地黃湯能夠拮抗激素的抑制作用，從而起到保護(hù)下丘腦—垂體—腎上腺系統(tǒng)的作用；生地、知母、玄參等中藥既具有類激素樣治療作用，又能拮抗外源性激素對(duì)下丘腦—垂體—腎上腺軸抑制的作用，減少外源性激素的不良反應(yīng)，故臨床上經(jīng)常加用知母、玄參等養(yǎng)陰清熱藥物，增強(qiáng)療效。配伍方面，此期患者容易出現(xiàn)痤瘡等熱毒表現(xiàn)，房師常加用白花蛇舌草、蒲公英、金銀花等清熱解毒；出現(xiàn)乏力、喘息，加用生黃芪、白術(shù)健脾益氣；水液代謝失常出現(xiàn)水腫者，加用豬苓、茯苓、車前草利水消腫；失眠煩躁者，加百合、清半夏安神；食欲亢進(jìn)者，稍加生石膏、黃連苦寒清胃熱以減少食欲等。

3 撤減期 酌加溫補(bǔ)腎陽之品 

    治療過程中，病情平穩(wěn)的情況下，逐漸撤減激素用量，房師認(rèn)為此期應(yīng)用中藥的關(guān)鍵在于防止反跳和鞏固已取得的療效。激素為陽熱之品，撤減過程中，機(jī)體失于催化溫煦，有些患者會(huì)表現(xiàn)出腰膝酸軟、頭暈耳鳴、肢疲神倦、少氣懶言、畏寒肢冷、納差等陽虛證，房師認(rèn)為此期由于患者陰虛已甚，陰損及陽，陽氣生化不足且無所依附而耗散，形成以陰虛為主的陰陽兩虛的病理狀態(tài)。西醫(yī)病理方面即為由于長期應(yīng)用激素，下丘腦—垂體—腎上腺軸對(duì)于激素的分泌受到抑制，甚至造成腎上腺皮質(zhì)的萎縮，生理性激素分泌減少，撤減過程中，內(nèi)源性激素分泌不足，不能及時(shí)發(fā)揮作用，而出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)。治宜陰中求陽，房師仍以麥味地黃湯為基礎(chǔ)方，加用菟絲子、仙靈脾、巴戟天等溫補(bǔ)腎陽。現(xiàn)代藥理研究表明，仙靈脾對(duì)機(jī)體的體液免疫和細(xì)胞免疫具有良好的促進(jìn)和恢復(fù)作用，能夠刺激粒細(xì)胞原巨噬細(xì)胞，明顯增強(qiáng)粒細(xì)胞原巨噬細(xì)胞的殺傷能力，且能改善骨髓造血，顯著提升外周血細(xì)胞和骨髓細(xì)胞的數(shù)量。巴戟天中的巴戟天多糖具有提高免疫力、抗氧化、促進(jìn)骨細(xì)胞增殖抗骨質(zhì)疏松等作用。因此，酌加具有免疫調(diào)節(jié)之效的溫補(bǔ)腎陽藥物，能減少激素撤減過程中不良反應(yīng)，平穩(wěn)撤減激素。需要注意的是，此期不宜加用附子、肉桂等辛溫大熱之品，恐峻烈燥熱之性繼續(xù)耗傷陰液，加重病情。此期時(shí)間較長，需叮囑患者在應(yīng)用過程中要有耐心，有良好的依從性，以協(xié)助激素繼續(xù)減量至最小量維持。

4 病案舉隅

    李某某，女，42歲。2014年7月22日初診：間斷發(fā)熱、面部紅斑5年，加重1個(gè)月。來診時(shí)表現(xiàn)為晨起低熱，體溫37.4 ℃，面部及胸部紅斑，甲周紅斑，脫發(fā)，月經(jīng)量大，手足脹痛，眠差，二便調(diào)。舌紅，苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：ANA 核顆粒型1∶1 280（+），ds-DNA IgG 254↑，ESR 41 mm/h↑，24h尿蛋白 0.3 g。西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡 狼瘡腎炎；中醫(yī)診斷：紅蝴蝶瘡，辨證：血熱內(nèi)擾。治療上外院已應(yīng)用醋酸潑尼松片50 mg，每天1次（每天1 mg/kg），硫酸羥氯喹0.2 g，每天2次治療，中醫(yī)治宜清熱涼血，以犀角地黃湯加減：水牛角30 g（先煎）牡丹皮10 g赤芍 15 g生地20 g紫草12 g生黃芪30 g白花蛇舌草20 g知母10 g玄參15 g百合30 g菟絲子20 g，水煎服，每天1劑，共14劑。

    二診：2014年8月22日，患者前方服用1個(gè)月，現(xiàn)基本不發(fā)熱，皮膚紅斑顏色變淺，脫發(fā)，手足脹痛明顯改善，眠差，舌紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。復(fù)查尿蛋白（-），囑其將醋酸潑尼松減至45 mg，每天1次，病情穩(wěn)定的情況下，醋酸潑尼松片每1~2周減5 mg，至30 mg/d減慢減量速度，硫酸羥氯喹原劑量繼續(xù)服用。中藥治以滋補(bǔ)肝腎，予麥味地黃湯加減，處方如下：麥冬10  g五味子10 g知母10 g生地15 g山萸肉10 g山藥15 g牡丹皮10 g茯苓15 g澤瀉10 g玄參15 g白花蛇舌草20 g百合30 g生黃芪30 g，水煎服，每1劑，共30劑。

    三診：2014年12月22日，患者皮膚紅斑明顯變淺，脫發(fā)改善，睡眠好轉(zhuǎn)，舌紅，苔少，脈細(xì)。現(xiàn)醋酸潑尼松已減至25 mg每天1次，效不更方，在上方基礎(chǔ)上加仙靈脾10 g、巴戟天10 g，繼續(xù)30劑。醋酸潑尼松片在醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)減量，硫酸羥氯喹原量繼續(xù)服用。

    四診：2015年7月22日，患者病情穩(wěn)定，醋酸潑尼松片已減至10 mg，每天1次，硫酸羥氯喹0.2 g，每天2次，未訴明顯不適，繼服上方30劑調(diào)理善后。

5 結(jié)語

    SLE是慢性系統(tǒng)性疾病，患者常在急性期或亞急性期就診，此時(shí)血熱熾盛，需涼血散血；長期應(yīng)用激素控制病情，會(huì)耗傷腎陰，出現(xiàn)陰虛火旺、熱毒內(nèi)盛之象，則需滋補(bǔ)肝腎、清熱解毒；激素撤減期陽氣虛衰，酌加溫陽之品防止撤減反應(yīng)。在SLE不同時(shí)期分期辨證運(yùn)用中藥，中西醫(yī)結(jié)合，既能減少西藥的不良反應(yīng)，又能增強(qiáng)其療效，全面調(diào)節(jié)患者的免疫功能，起到協(xié)同增效減毒的效果，使氣血充盈、陰陽調(diào)和，則疾病漸消。