頭痛雖是常見癥狀，但由于導(dǎo)致頭痛的疾病很多，理清接診思路找到頭痛根源較為困難，因此接診頭痛患者是非常考驗(yàn)醫(yī)生能力的。

本文筆者簡(jiǎn)要就頭痛患者的接診思路及一般處理進(jìn)行總結(jié)，希望對(duì)基層醫(yī)生有所啟發(fā)。

了解頭痛的常見病因

頭痛是一個(gè)臨床綜合征，有多方面的病因和多種分類方法。從臨床角度出發(fā)，根據(jù)病因?qū)㈩^痛大致分為原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛兩大類。

原發(fā)性頭痛　包括偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛等。

繼發(fā)性頭痛　病因包括顱內(nèi)疾病、如腦腫瘤、腦外傷、慢性硬膜下血腫、腦血管病(蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗死、腦血管畸形、顳動(dòng)脈炎、顱內(nèi)靜脈血栓形成等)、顱內(nèi)壓改變(高顱壓、低顱壓)、顱內(nèi)感染(腦炎、腦膜炎、腦寄生蟲病等)、頭痛性癲癇等。

引起頭痛的其他原因可見于發(fā)熱、非頭部感染、缺氧、高碳酸血癥、低血糖、透析、高血壓或低血壓、尿毒癥、藥源性(包括與某些物質(zhì)或與某些物質(zhì)戒斷有關(guān)的頭痛)、中毒、頸椎及鄰近器官(眼、耳、鼻、牙齒等)的疾病、功能性或精神疾病(神經(jīng)癥、癔病、抑郁癥等)。

詳細(xì)的病史詢問對(duì)診斷具有重要意義

起病形式

急性起病(數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)內(nèi)突發(fā))  多為偏頭痛、叢集性頭痛、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦外傷、青光眼急性發(fā)作等；少見原因包括頭痛型癲癇等。

亞急性起病(頭痛持續(xù)數(shù)日至數(shù)周)  可見于慢性顱內(nèi)感染、硬膜下血腫、腦膿腫、高血壓腦病、良性顱內(nèi)壓增高、顳動(dòng)脈炎等。

慢性起病(頭痛持續(xù)數(shù)周至數(shù)月以上)　可見于緊張性頭痛、外傷后頭痛、頸椎病、鼻竇炎等。

進(jìn)展性頭痛　可見于顱內(nèi)占位性病變、結(jié)核性腦膜炎等。

復(fù)發(fā)性頭痛　可見于偏頭痛、頭痛型癲癇、高血壓病和腦室系統(tǒng)內(nèi)腫瘤或囊蟲等。

陣發(fā)性疼痛　多見于三叉神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛等。

伴隨癥狀

伴劇烈惡心、嘔吐　可見于顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血和某些類型的偏頭痛。

伴頭暈或眩暈　可見于后顱凹占位性病變、小腦出血等。

伴近期體重減輕　可見于顱內(nèi)原發(fā)或轉(zhuǎn)移惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、抑郁癥和顳動(dòng)脈炎等。

伴發(fā)熱和(或)寒戰(zhàn)　可見于顱內(nèi)感染、全身性感染等情況。

伴視覺癥狀　可見于眼部疾患(如青光眼)、有先兆偏頭痛、顱內(nèi)壓增高、某些顱內(nèi)占位性病變、某些腦血管病(動(dòng)脈或靜脈)等。

伴精神癥狀　可見于腦炎、額葉腫瘤、腦血管病(累及顳葉等部位)等疾患。

發(fā)病誘因

與精神緊張、勞累、情緒變化、睡眠不足有關(guān)　可見于各種類型的偏頭痛、神經(jīng)性頭痛、緊張性頭痛和神經(jīng)癥等。

與內(nèi)分泌因素有關(guān)　可見于月經(jīng)期頭痛。

與體位有關(guān)　頭痛于站立時(shí)加重，平臥時(shí)減輕，多見于各種原因的低顱壓頭痛。而部分叢集性頭痛和高顱壓的患者可在直立時(shí)疼痛減輕。

與服用某些藥物(或物質(zhì))有關(guān)　臨床上能引起頭痛的藥物繁多，如某些抗心絞痛藥物(硝酸甘油和亞硝酸異戊酯等)、鈣通道阻滯劑(硝苯地平等)、地高辛、磺胺、某些喹諾酮類抗生素(如氟哌酸等)、抗真菌藥(如二性霉素和酮康唑等)、避孕藥等。

某些具有血管活性物質(zhì)作用的物質(zhì)(及其戒斷)也可引起頭痛，這些物質(zhì)包括酒精、大麻、可卡因、硝酸和亞硝酸鹽類物質(zhì)、組胺、尼古丁、咖啡因等。

既往史和家族史

有反復(fù)間歇性頭痛病史者多見于偏頭痛、神經(jīng)性頭痛、頭痛性癲癇等疾患；部分血管性頭痛、頭痛性癲癇可有家族史。

相關(guān)體格檢查及臨床意義

對(duì)頭痛患者的體檢應(yīng)全面，包括一般檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。以下體征有助于頭痛的診斷。

體溫升高　提示顱內(nèi)和(或)全身感染性疾病、中毒等。

血壓升高　提示高血壓病或顱內(nèi)出血性疾病及占位性病變等。

眼球突出伴球結(jié)膜水腫　提示海綿竇血栓形成、眼眶內(nèi)腫瘤、蝶骨嵴腦膜瘤等。

額部、耳周皰疹伴局部痛覺減退   提示帶狀皰疹(侵犯三叉神經(jīng))。

副鼻竇區(qū)壓痛　提示副鼻竇炎引起的頭痛。

眼球結(jié)膜充血、瞳孔散大、眼壓增高　提示青光眼。

頸部、顳部血管雜音　提示血管病變。顳動(dòng)脈炎可在顳動(dòng)脈附近捫及條索狀物并有壓痛。

復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙　多見于腦血管病、顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤等，也可見于眼肌麻痹型偏頭痛。

視野缺損、視力下降　多見于腦血管病、顱內(nèi)占位性病變。

失語、癲癇、精神異常　見于大腦皮層病變(如腦炎、中毒等)。

肢體運(yùn)動(dòng)和(或)感覺障礙　見于各種顱內(nèi)病變。 

腦膜刺激征　提示腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、后顱凹病變等。

社區(qū)可進(jìn)行的輔助檢查及臨床意義

對(duì)一些不明原因的頭痛應(yīng)進(jìn)行必要的輔助檢查來明確頭痛的病因，大部分需將患者轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院的專科完成。

有些社區(qū)醫(yī)院可以完成對(duì)頭痛病因有所提示的輔助檢查，那么可先行在社區(qū)醫(yī)院完成，然后根據(jù)檢查結(jié)果再將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)的專科診治。

社區(qū)可進(jìn)行的檢查

如血常規(guī)檢查，白細(xì)胞總數(shù)升高提示細(xì)菌、霉菌感染；淋巴細(xì)胞比例升高應(yīng)警惕結(jié)核桿菌感染；白細(xì)胞總數(shù)減低提示病毒或傷寒桿菌感染；血紅蛋白降低提示貧血頭痛等。

需在上級(jí)醫(yī)院完成的檢查

為明確頭痛的病因，常需進(jìn)行的還有以下檢查：腦脊液檢查(主要用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷)、腦電圖(主要用于頭痛性癲癇的診斷)、X線片(主要用于顱腦外傷、頸椎病變的診斷)、數(shù)字減影腦血管造影(主要用于疑有腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等)、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描和磁共振成像(用于各種顱內(nèi)疾病)、經(jīng)顱多普勒超聲、正電子發(fā)射腦斷層掃描(PET)、局部腦血流量測(cè)定等。以上檢查絕大部分需在上級(jí)醫(yī)院完成。

頭痛的一般處理

鎮(zhèn)痛藥　可用于原發(fā)性頭痛和已明確病因的繼發(fā)性頭痛的患者。常用藥物有非甾體抗炎藥，如復(fù)方阿司匹林、芬必得、對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛)、酚咖片、去痛片等。對(duì)常用止痛藥物無效的劇烈頭痛(主要為難治性偏頭痛)患者應(yīng)經(jīng)專科醫(yī)生診治后再?zèng)Q定是否使用二線鎮(zhèn)痛藥(度冷丁、曲馬多、鹽酸二氫埃托啡)等。

止吐藥　用于伴隨惡心、嘔吐癥狀的治療。常用藥有甲氧氯普胺(胃復(fù)安)，10 mg肌內(nèi)注射。老人和兒童使用該藥時(shí)應(yīng)特別注意其錐體外系的不良反應(yīng)。

鎮(zhèn)靜藥　用于某些急性頭痛發(fā)作(如緊張性頭痛、藥物依賴性頭痛、神經(jīng)癥等)的輔助治療。常用藥物有地西泮2.5～5 mg口服。

偏頭痛急性發(fā)作期的處理

非甾體抗炎藥　常用藥物布洛芬、萘普生和多種含對(duì)乙酰氨基酚的藥物(如百服寧、泰諾林、撲熱息痛等)。常用劑量：布洛芬緩釋劑0.3 g，2次/d；萘普生0.25 g，2次/d。

普坦類藥　該類藥物為5-羥色胺受體激動(dòng)劑。代表藥物有舒馬曲普坦(英明格)和佐米曲普坦(佐米格)等。主要用于治療各種類型的偏頭痛，有缺血性心臟病患者應(yīng)禁用，這類藥物目前在國(guó)內(nèi)使用還不普遍。

麻醉鎮(zhèn)痛藥　如右丙氧芬、哌替啶、嗎啡等。雖能單獨(dú)使用或與單純鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用，但因有成癮和頭痛反跳的危險(xiǎn)性，故只能適用于頻繁頭痛發(fā)作的患者。

(說明：繼發(fā)頭痛的處理最主要是病因治療，多需專科醫(yī)生診治，本文不做贅述。)

給基層醫(yī)師的建議

凡病因不明的頭痛或已明確病因但因條件所限基層醫(yī)院處理有困難的，原則上都應(yīng)轉(zhuǎn)往上一級(jí)醫(yī)院治療。對(duì)首次發(fā)病的頭痛或持續(xù)頭痛并逐漸加重者也應(yīng)將患者轉(zhuǎn)往專科醫(yī)院診治。

轉(zhuǎn)診時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

①對(duì)疑為腦出血所致頭痛患者的轉(zhuǎn)診應(yīng)遵循就近的原則，這類疾病病情變快，甚至可因途中顛簸造成病情惡化，應(yīng)盡可能縮短路途的時(shí)間。

②對(duì)頭痛合并高熱、精神癥狀、眩暈、腦膜刺激征及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征的患者應(yīng)撥打120，由具有急救資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)，并做好病歷記錄。