導讀：在臨床中誤診、漏診的原因有很多，包括疾病癥狀不典型、未行相關的輔助檢查或過度依賴輔助檢查結果，未進行合理的鑒別診斷，診斷醫師思維受限等。

本文針對基層醫生在臨床中遇到的實際情況，將小兒容易誤診、漏診的常見疾病進行總結，并對誤診、漏診原因進行分析，進而給出診斷建議。

急性感染性喉炎

急性感染性喉炎為喉部黏膜急性彌漫性炎癥，以犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴、吸氣性呼吸困難為主要臨床特征。一般白天癥狀輕，夜間入睡后加重。喉梗阻者若不及時搶救，可窒息死亡。冬春季節發病較多，常見于嬰幼兒。

誤診、漏診原因分析

癥狀易被忽視：

①有些家長只關心孩子是否發熱，而對孩子已經很明顯的呼吸困難卻視而不見，不能給醫生問診提供正確答復。且喉炎早期(起病1～3天)咳嗽常常并不突出，以至于在接診過程中醫生沒有機會聽到患兒咳嗽，如果這時沒有提示性提問(如孩子是否咳嗽？是否有呼吸困難等癥狀？)，就可能錯過早期診斷、早期治療的機會。

②痙攣性喉梗阻者在夜間睡眠中可有呼吸困難、可憋醒，而白天或到醫院后癥狀卻很輕，幾乎無咳嗽及呼吸困難。如僅發現發熱癥狀及查體咽部充血較突出，就容易忽視喉炎這一更危險的問題。

建議

①對喉炎喉梗阻、會厭炎、咽后壁膿腫、支氣管異物等呼吸道危險情況隨時保持警惕，即使認為患兒不是以此來診，也最好讓能配合的患兒咳嗽一聲，根據其聲音特征為診斷提供依據。

②進行必要的提示性詢問，即使找不到線索，也需告知家屬疾病的可變性及重點觀察癥狀。

③經驗上，喉炎與很多病毒感染性疾病一樣，也常常在當地相對集中的發病，如果已經在近日接診過喉炎患兒，更應警惕該病，并在近期做好篩查工作。

大葉性肺炎

是由肺炎雙球菌等細菌感染引起的呈大葉性分布的肺部急性炎癥。臨床上起病急驟，常以高熱、惡寒開始，繼而出現胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰，呼吸困難，并有肺實變體征及外周血白細胞計數增高等。疾病常見誘因有受涼、勞累或淋雨等。多發生于青壯年男性，在兒科多見于5歲以上兒童。

誤診、漏診原因分析

以大葉性肺炎為代表的細菌性肺炎癥狀越來越不典型，可能與抗生素應用的廣泛和患者就醫的即時有關。

具體表現：①發熱常只有低熱或＜39℃的中等度熱，且較易控制。②感染中毒癥狀相對較輕，化驗血常規個別可正常(粗略估計約20%)，患兒常精神較好。③咳嗽輕微，常常只是如清嗓子樣的輕咳嗽；胸痛也常不明顯。④肺部體征較輕(常見聽診幾乎正常，但胸片卻提示病情嚴重的患者，這可能與診室環境吵雜、患兒哭鬧，或查體水平等因素有關)。

建議

①對較大的學齡期兒童出現的發熱，應該常規建議其作血常規檢查，必要時加上C-反應蛋白(CRP)及血細胞形態分析和胸片檢查。

②大葉性肺炎患兒的咳嗽也可以很輕微，如在筆者接診的患兒中有1例已經出現大量胸腔積液，問診時卻沒能問出咳嗽病史，可見咳嗽之輕微。如果臨床見到發熱的學齡期患兒，有間發或陣發、被迫的清嗓樣輕咳(更多見于上呼吸道感染、咽炎的患者)，應警惕大葉性肺炎可能。

③經驗上，大葉性肺炎與其他呼吸道感染性疾病一樣，常有一定的小范圍流行，如果已經接診明確的大葉性肺炎，應在近期對其保持高度的警惕。

④對高危年齡發熱的兒童應予必要的提示性問診，要強調哪怕很輕微的咳嗽也屬咳嗽癥狀，避免漏診。

⑤不管血常規如何，如在接診時未做胸片檢查，要交代家屬，如果現有治療后不見好轉，仍要完成胸片檢查，必要時可行肺部CT進行核實。在治療效果不好時要給予必要的復查。

傳染性單核細胞增多癥

是一種急性的單核-巨噬細胞系統增生性疾病，病程常具自限性。臨床表現為不規則發熱、淋巴結腫大、咽痛、周圍血液單核細胞顯著增多，并出現異常淋巴細胞、嗜異性凝集試驗陽性，血清中可測得抗EB病毒的抗體等。

誤診、漏診原因分析

臨床癥狀過多或多少時，最易誤診，但有典型臨床表現的病例仍多于50%。另外，部分家屬常難以接受另外采血做血細胞形態分析，在筆者醫院，血細胞形態檢查化驗所需要的時間也較長，不像血常規只要幾分鐘就可拿到結果，也是阻礙醫生與家屬在初次不愿選擇其檢查的原因。

建議

①對傳染性單核細胞增多癥應給予必要的警惕，對門診診斷為“化膿性扁桃體炎”的患兒，如治療3～5天效果不好，除了考慮細菌耐藥以外，也要考慮門診是否誤診，進一步擴大檢查范圍，傳染性單核細胞增多癥就應在重點考慮之列。

②對發熱住院的患兒，因現在的機查血常規不能很好的發現白細胞形態，血細胞形態分析(如沒有該機器時只能人工鏡檢)應該列為常規檢查項目。

③傳染性單核細胞增多癥如其他感染性疾病一樣，有一定的流行特性，常常集中發病，如果近期臨床有診斷明確的傳染性單核細胞增多癥患者，則在近期更應提高對傳染性單核細胞增多癥的警惕。

④個別患者可能不發熱，不能為此而放松對“傳染性單核細胞增多癥”的診斷。臨床曾見1例10歲男童，持續1個月左右的疲乏、腹痛不適，化驗血異形淋巴細胞＞0.30，抗病毒治療后不適消失。

⑤在筆者醫院，對于傳染性單核細胞增多癥患者的EB病毒抗體陽性率很低，這可能與技術水平有關。臨床還是靠血異形淋巴細胞作為主要的診斷依據，雖然不能作為確診依據，但在典型傳染性單核細胞增多癥患者較多的時間段里，化驗血異形淋巴細胞＞0.10的患者還是明顯增多。至少我們可以推定：這些血異形淋巴細胞異常的患兒可能是同種或同類病毒流行感染引起。

化膿性扁桃體炎

主要致病菌為乙型溶血性鏈球菌，葡萄球菌，肺炎雙球菌。化膿性扁桃體炎起病急，高熱，咽痛明顯，吞咽時尤甚，可導致患兒拒食。檢查可見咽部充血，腫大的扁桃體上面有黃白色膿點或膿苔。

誤診、漏診原因分析

一些癥狀不典型的患者極易誤診或漏診。如常見化膿性扁桃體炎患者有以下一組臨床表現或不典型癥狀：

①大多數為5～12歲偏大的孩子，起病急，常常表現為“突然發病”。

②精神多較差，表情痛苦，第一眼就讓接診者感覺“孩子病得很重”，甚至常常想到敗血癥、腦炎、休克等嚴重問題。

③常伴隨有很明顯的消化道癥狀：如嘔吐、腹痛，且常常是首發的和唯一的癥狀(可以不伴發熱)，我們在臨床常稱其為“胃腸型扁桃體炎”，此時臨床也因此診斷為“急性胃炎”、“細菌性腸炎”、“腸痙攣”等。

④查體：陽性體征少，半數以上咽部檢查可見到充血腫大的扁桃體，但有時充血也可不顯著。對于不發熱的患者，咽部查體常被忽略，尤其是那些只表現腹痛而無發熱、嘔吐的孩子，常見到只診斷為“腸痙攣”的。

⑤血常規多有明顯的血象變化，其中中性粒細胞增高更應得到重視，但也可見到血常規正常者。

建議

重視化膿性扁桃體炎的全身癥狀及胃腸道表現：雖然嘔吐、腹痛的消化道癥狀要首先考慮消化道的感染，但我們也應該想到消化系統外疾病引起消化道癥狀的可能。

相比于3歲以下的嬰幼兒，5歲以上的大齡兒童更容易配合醫生的查體，扁桃體作為兒童感染、發熱的重要部位應該引起基層醫師的注意：急診患兒可以先進行重點查體，如認真查看患兒的咽部、頸淋巴結；進行心肺聽診、腹部的觸診；查看下肢皮膚是否有出血點以及足底的巴氏征檢查等，重點查體花費不了醫生多少精力，如果有時間鼓勵基層醫師用系統的查體代替重點查體，會讓我們減少很多誤診的機會。

個人認為，胃腸型扁桃體炎患者入院時應與腦炎、闌尾炎、細菌性腸炎/痢疾、食物中毒、敗血癥、過敏性紫癜、大葉性肺炎、心肌炎、泌尿系結石并感染等鑒別。

急性闌尾炎

小兒急性闌尾炎是兒科常見的急腹癥。6～12歲為發病高峰，1歲以下發病率低。其典型表現為腹痛、嘔吐、發熱等，腹部查體有固定的右下腹壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱；兒童發病率雖較成人低，但病勢較成人嚴重。闌尾穿孔率及彌漫性腹膜炎的發生率高，甚至致死，應該引起基層醫師的重視。

誤診、漏診原因分析

①全身癥狀發生早且常較重：在學習書本有關闌尾炎章節時，有提到“先腹痛、后發熱”要首先考慮闌尾炎；但在兒科明確的闌尾炎患者中，卻常常先有“上感”的診斷，這可能為闌尾炎早期表現的誤診，也可能是上感誘發了闌尾炎，所以發熱的癥狀有時會先于腹痛或者與腹痛相伴出現，年齡越小癥狀越容易不典型，這或許與小兒抵抗能力低，炎癥不易局限，腸壁薄、易穿孔，腹膜面積相對大，吸收力強，闌尾穿孔后腹膜炎可出現嚴重全身感染中毒癥狀的機會高等有關。

②腹部壓痛的體征難以明確：尤其是對5歲以下的患兒，查體時常難得到其配合，以至于我們對患兒是否存在“固定的壓痛、反跳痛”只能停留在臨床經驗的推測懷疑階段而難以證實。

③消化道癥狀突出：在闌尾炎早期常有較突出的嘔吐、腹瀉，有時在接診時還能聽到稍活躍的腸鳴音，臨床表現與內科常見的“胃腸炎”難以區分，但患兒痛苦時間更長、用內科對癥治療更難緩解。

④患兒自主表達能力差：在成人或者大齡兒童常見的“轉移性右下腹痛”在兒科臨床工作中常難以判定，甚至更小的孩子連“腹痛”與否都難明確表述。

⑤對發病年齡“高峰期”的錯誤理解：我們說6～12歲是兒科闌尾炎的發病高峰，但更小的年齡都有見到，對懷疑患兒有“腹痛”時，一定要注意與闌尾炎的鑒別。

建議

①對闌尾炎保持高度的警惕，臨床表現“發熱、腹痛、嘔吐”三項中占有兩項以上時，應該高度警惕闌尾炎的診斷；如果再有細菌感染的證據，如血白細胞總數增高、中性粒細胞增高、CRP增高等時，且已經給予有效的抗感染、補液治療，其轉歸用內科疾病難以解釋時，則更應予以重視。

②對已經明確腹部疼痛或者“腹部不適”的患兒給予必要的留觀，并進入“腹痛積極觀察流程”：每1～2小時專業觀察、評價、記錄一次直到明確診斷，盡快請上級醫師或者相關科室會診，進行積極有效的醫患溝通，盡快完善相關檢查，并反復腹部有效觸診(如果患兒不配合，必要時可在征得家屬同意的前提下予以鎮靜后再行腹部觸診)。

③闌尾炎早期腹部超聲等檢查也可正常，但各種檢查結果正常不能作為排除闌尾炎的證據，如果臨床癥狀存在，應作必要的復查。