四、泌尿系統疾病護理

 1、慢性腎小球腎炎

【病例】

病人，男，48歲，發現蛋白尿、乏力、顏面浮腫2年。3天前因上呼吸道感染使癥狀加重，伴頭昏、劇烈頭痛、視物模糊。病人擔心預后不佳。查體：T36.7℃，P82次/分，R20次/分，BP 150/100mmHg，面色蒼白，雙下肢凹陷性水腫。尿檢：尿蛋白++、紅細胞++；血常規：紅細胞3.0×1012/L、血紅蛋白90g/L。初步診斷為：慢性腎小球腎炎。護理診斷/問題：①體液過多 與腎小球濾過下降導致水鈉潴留有關。②營養失調：低于機體需要量 與攝入量減少、腸道吸收障礙有關。③有感染的危險 與大量蛋白丟失，抵抗力下降有關。④焦慮 擔心疾病的復發和預后。⑤知識缺乏 缺乏有關腎炎防治的知識。

2、原發性腎病綜合征

【病例】

病人，男，28歲，顏面浮腫8天，全身凹陷性水腫3天。病人對預后十分擔心。查：T36.2℃，P92次/分，R25次/分，BP150/95 mmHg，血漿蛋白20g/L，尿蛋白++++，血膽固醇18.8mmol/L，初步診斷：原發性腎病綜合征。護理診斷/問題：①體液過多 與大量蛋白尿、血漿膠體滲透壓過低、腎血流量減少、濾過率降低有關。②營養失調：低于機體需要量 與大量蛋白丟失、食欲下降有關。③活動無耐力 與低蛋白血癥、體質虛弱有關。④焦慮 與疾病反復發作和擔心治療效果及預后有關。⑤有皮膚完整性受損的危險 與皮膚高度水腫有關。⑥有感染的危險 與抵抗力下降、激素及免疫抑制劑的應用有關。

3、腎盂腎炎

【病例】

病人，女，26歲，已婚。寒戰、高熱、全身酸痛、食欲減退2天，尿頻、尿急、尿痛、腰痛、腎區叩擊痛1天。查：T39.7℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，尿常規檢查：鏡下血尿、菌尿及白細胞管型。初步診斷為：急性腎盂腎炎。護理診斷/問題：①體溫過高 與細菌感染有關。②排尿異常：尿頻、尿急、尿痛與膀胱炎癥刺激有關。③知識缺乏 缺乏有關疾病防治知識。

4、慢性腎功能衰竭

【病例】

病人，男，30歲，近2年有乏力、頭痛、食欲減退及夜間尿量增多現象。近2個月全身皮膚瘙癢并厭食、惡心。近3天心悸、氣急，不能平臥。病人情緒低落、悲觀。體檢：T36.5℃，P100次/分，R32次/分，BP160/95 mmHg，神志清楚，呼吸深大，面色蒼白晦暗、輕度水腫，口腔有尿臭味、口腔粘膜有潰瘍，皮膚有尿霜。雙肺底聞及濕啰音。血常規檢查示：血紅蛋白80g/L；血鈣1.95 mmol/L、血鱗2.14 mmol/L；BUN16mmol/L，Scr800μmol/L，GFR8ml/min；血PH7.28。尿化驗檢查：尿比重1.009，尿蛋白（++），有顆粒管型；B超示雙腎縮小，初步診斷為：慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭（尿毒癥期）。護理診斷/問題:①活動無耐力 與貧血、心臟病變、水、電解質紊亂及代謝性酸中毒有關。②營養失調：低于機體需要量 與攝入量減少及腸道吸收障礙有關。③絕望 與疾病預后不良有關。④有感染的危險 與抵抗力下降有關。

五、血液系統疾病護理

1、缺鐵性貧血

【病例】

患者，女，36歲。因頭暈、心悸、乏力半年多入院。檢查：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，神清，倦怠，皮膚、粘膜蒼白，無黃染及出血點，發毛稀疏無光澤，淺表淋巴結不大，舌質淡。心尖區聞及收縮期雜音，肝脾未觸及，指端蒼白，指甲脆裂呈匙狀。實驗室檢查：Hb50g/L，RBC2.5×1012/L，WBC9.8×109/L，BPC130×109/L，紅細胞呈小細胞低色素。骨髓檢查：紅系增生活躍，粒系，巨核細胞無變化，鐵染色未見鐵粒幼紅細胞。血清鐵6.5μmol/L，血清總鐵結合力89.6μmol/L。診斷為缺鐵性貧血。護理診斷/問題:①活動無耐力 與貧血引起全身組織缺氧有關。②營養失調：低于機體需要量 與鐵攝入不足有關。③知識缺乏 缺乏有關防治知識。

2、再生障礙性貧血

【病例】

患者，女，51歲。有長期服用“安乃近”病史。近3個月來常感頭暈、眼花、牙齦現血、皮膚自發性青紫色斑塊，心悸、乏力。該病人坐臥不安，神色緊張。檢查：T36.2℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，貧血貌，四肢多個散在黃豆花生米大瘀斑，壓之不褪色，無痛。淺表淋巴結未觸及，肝脾未觸及。血象：Hb70g/L，RBC3.2×1012/L，WBC2.9×109/L，BPC26×109/L，網織紅細胞0.1%。骨髓檢查：紅系、粒系增生減低，全片見巨核細胞1個。診斷為慢性再生障礙性貧血。護理診斷/問題：①活動無耐力 與貧血、感染、發熱，長期臥床有關。②組織完整性受損 與血小板減少導致皮膚粘膜出血有關。③有感染的危險 與白細胞減少有關。④恐懼 與病情嚴重有關。

3、急性白血病

【病例】

病人，男，18歲，牙齦出血半個月，二周前自覺受涼后伴全身痛，以雙膝、踝關節顯著。既往體健。查體：T37℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，雙頸淋巴結腫大，各4～5枚，直徑1～1.5cm，活動，無壓痛。胸骨壓痛（＋），雙躁關節略腫脹，有壓痛，活動受限，無紅、熱。肝肋下1.5cm，脾肋下2cm。實驗室檢查：Hb98g/L，RBC2.5 X1012/L，WBC24.0X109/L，PLT82X109/L，N13.8%，L76.2%，M10.0%，可見大量幼稚淋巴細胞，骨髓檢查結果：原始淋巴細胞占35%。初步診斷為急性淋巴細胞白血病。護理診斷/問題：①有損傷的危險：出血 與血小板減少、白血病細胞浸潤等有關。②有感染的危險 與正常粒細胞減少、化療有關。③潛在并發癥：化療藥物不良反應。④預感性悲哀 與急性白血病治療效果差、死亡率高有關。⑤活動無耐力 與大量、長期化療，白血病引起代謝增高及貧血有關。

六、內分泌系統疾病護理

1、甲狀腺功能亢進癥

【病例】

病人，女，30歲，怕熱、多汗、多食、體重下降、突眼、脖子粗、大便每日1～2次、脾氣暴躁、心慌氣短5個多月。近日因勞累后，出現發熱、心悸加重、呼吸急促、煩躁不安、四肢無力、多汗等癥狀。體檢：病人神志恍惚，T39.1℃，P142次/分，R32次/分，Bp100/60mmHg，心律不齊，心率大于脈率，身體消瘦，全身皮膚濕潤，突眼，甲狀腺腫大，可聞及血管雜音。實驗室檢查：FT4、FT3升高，TSH降低。初步診斷：甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺危象、房顫。護理診斷/問題:①營養失調：低于機體需要量 與代謝率增高有關。②活動無耐力 與蛋白質分解增加、甲亢性心臟病、肌無力等有關。③個人應對無效 與性格及情緒改變有關。④有組織完整性受損的危險 與浸潤性突眼有關。

2、糖尿病

【病例】

劉某，男，18歲，口干、多飲、多尿、體重減輕10個月，近2天因勞累，食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛。體檢：T36℃，P98次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，呼吸深大，可聞到爛蘋果味，皮膚干燥，煩躁和嗜睡交替。空腹血糖：8.7mmol／L、餐后2h血糖：13.4mmol／L，甘油三酯、膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇降低。PH<7.0，尿酮（++）。初步診斷:1型糖尿病，酮癥酸中毒。護理診斷/問題: ①營養失調：低于機體需要量 與物質代謝紊亂有關。②有感染的危險 與血糖增高可抑制吞噬細胞功能有關。③ 知識缺乏:缺乏有關糖尿病的基本知識和自我護理知識 與缺乏院前指導或缺少信息來源有關。④潛在并發癥 糖尿病足、低血糖。

七、風濕系統疾病護理

1、類風濕關節炎

【病例】

病人，女，35歲。5年前開始兩手指關節腫脹疼痛，晨起時感覺疼痛的指關節僵硬1~2h，逐漸兩腕關節也開始腫脹疼痛。近1年來病情逐漸加重，指關節、腕關節均變形。病人愁眉不展，情緒低落。檢查：生命體征正常。實驗室檢查：血紅蛋白100g/L。紅細胞沉降率加快。類風濕因子陽性（滴度＞1：20）。X線胸片示：胸腔積液、關節片示：指關節、腕關節骨質疏松，關節間隙變窄。初步診斷為：類風濕性關節炎（活動期）、胸腔積液。護理診斷/問題：①有廢用綜合征的危險 與關節破壞、畸形有關。②預感性悲哀 與疾病久治不愈、關節功能障礙影響生活質量有關。③疼痛 與關節炎性反應有關。④知識缺乏：缺乏對疾病的基本知識與康復知識的了解 與缺乏院前指導或缺少信息來源有關。

2、 系統性紅斑狼瘡

【病例】

病人，女，32歲。2年前開始關節痛，半年前出現下肢稍腫，近2個月發熱，全身浮腫伴尿量明顯減少。病人表情緊張，不斷的詢問病情、預后等問題。檢查：T38.1℃，P112次/分，R28次/分，Bp100/60mmHg，面部有蝶型紅斑，雙側手掌、足底可見片狀紅斑，腎功能檢查異常，抗核抗體陽性，抗雙鏈DNA抗體陽性，抗Sm抗體陽性。初步診斷為：系統性紅斑狼瘡。護理診斷/問題：①皮膚完整性受損 與疾病所致血管炎性反應等因素有關。②疼痛：關節痛 與免疫復合物沉積于關節、肌肉組織有關。③體溫過高 與SLE活動有關。④焦慮 與病情反復發作、皮膚損害、多臟器功能損害有關。⑤潛在并發癥：慢性腎衰竭、感染。

八、神經系統疾病護理

1、腦血栓形成

【病例】

病人，男，55歲，昨日晨起發現左側肢體麻木，至中午吃飯時出現無力，不能活動。有高血壓病史3年。查體：BP160／90mmHg，神志清楚，語言流利，左側鼻唇溝淺，伸舌偏左，左側肢體偏癱，左側病理征陽性，左側痛覺減退，雙眼左側偏盲。入院后病人不斷嘆氣，情緒低落。初步診斷：腦血栓形成。護理診斷/問題:①軀體活動障礙 與偏癱或平衡能力降低有關。②焦慮/抑郁 與偏癱或缺少社會支持等有關。③有失用綜合征的危險 與偏癱所致長期臥床有關。④生活自理能力缺陷 與肢體癱瘓有關。⑤便秘 與自主神經功能紊亂、長期臥床和精細飲食有關。⑥潛在并發癥：壓瘡、肺部感染、出血。

2、腦出血

【病例】

病人，男，68歲，6小時前因生氣突發頭痛，伴惡心嘔吐，右側肢體活動障礙。此后病情迅速加重，出現意識不清，大小便失禁，無抽搐。既往高血壓病史6年，不規律服降壓藥。查體：T36℃、P68次/分、R12次/分、BP180∕100mmHg，昏迷，雙側瞳孔2mm，等大，對光反射遲鈍，右側鼻唇溝淺，右側肢體偏癱，右側病理征陽性。初步診斷：腦出血。護理診斷/問題：①意識障礙 與腦出血、腦水腫有關。②生活自理能力缺陷 與意識障礙、偏癱有關。③有失用綜合征的危險 與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關。④潛在并發癥：腦疝、壓瘡、肺部感染等。