陳民藩，教授，主任醫師，全國名中醫，第二、四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院特殊津貼專家，福建省中醫肛腸學科重要創始人。他從事中醫肛腸學科醫教研工作50余年，長期擔任福建中醫藥大學附屬人民醫院肛腸科主任，功績顯著，成果頗豐。他在臨床實踐中，形成了一套完整的肛腸疾病防治模式，取得了比較滿意的療效，并形成了自己獨特的學術思想體系。本文介紹其對肛門直腸感染性疾病的診治。

　　肛門直腸周圍間隙感染性疾病是肛門直腸下段周圍間隙受細菌感染發生疾病的總稱。陳民藩認為因肛竇感染發生的非特異性肛門直腸周圍間隙感染性疾病，臨床上根據疾病的不同階段，大體上分為肛竇炎、肛旁炎、肛門直腸周圍間隙膿腫、肛瘺四種疾病。肛門直腸周圍間隙感染是常見的肛腸疾病，常發病于20~40歲中青年人，嬰幼兒時有發生，男性多于女性。發病過程中，細菌侵襲肛竇，產生炎性反應出現肛竇炎；炎癥未得到控制進一步擴散到肛腺管、肛腺，引發肛腺體及周圍組織水腫發炎，即肛旁炎（肛周炎），這個階段稱為膿腫的前驅期。感染腺體化膿破潰，直接擴散于周圍組織，形成肛腸周圍間隙化膿性感染，即肛門直腸周圍膿腫。膿腫破潰或切開排膿，膿腔逐漸縮小，形成肛瘺。

　　肛周感染性疾病的臨床表現主要為局部的疼痛、流膿或酸脹，經常困擾患者和醫生，大體是其容易復發，且容易損傷肛門功能。部分患者因感染部分較深，早期肛門局部癥狀不明顯，容易漏診，延誤治療造成嚴重后果。

【病因病理】

　　病因

　　陳民藩認為肛門直腸間隙感染疾病的病因有以下幾種：（1）解剖因素，肛竇易潴留糞便殘渣，病菌易逆行感染至肛腺，致肛周感染。（2）局部損傷是肛門直腸周圍感染的重要原因。（3）化學性感染。（4）繼發于其他部位的結核性疾病。（5）其他肛門及附近局部病變與全身性疾病，導致機體抵抗力下降繼發肛門感染最終發生膿腫、肛瘺。

　　肛瘺與肛竇、肛腺

　　肛腺在肛瘺發病學中有重要意義。肛竇位于齒線上，開口朝上，借肛腺導管與肛腺相通，肛腺分泌的黏液由肛竇排出，滑潤肛管。而當肛竇發生感染并最終形成肛瘺，感染的肛竇即是肛瘺的內口，正確地處理內口是肛瘺治療成功的關鍵。

　　肛瘺與肛門直腸周圍膿腫

　　肛瘺是肛腸膿腫的繼發癥，是同一種疾病的不同階段。它們都是由于肛竇、肛腺感染到發病，其擴散有一定的規律。

　　肛門直腸間隙感染與性激素

　　多認為嬰幼兒肛門直腸間隙感染與從母體攜帶過來的性激素水平有關。

　　肛瘺的成因

　　肛腸膿腫潰后不能自愈形成肛瘺的原因是多方面：（1）肛腸膿腫破潰或切開多在肛門外，膿液從外口流出，但原感染多在肛竇。因肛竇開口向上，又開放在直腸腔內，細菌和腸內容物可經肛竇進入膿腔，造成反復感染，形成肛瘺不愈。（2）瘺道多在括約肌間通過，由于括約肌經常不斷地收縮與舒張，壓迫瘺道，影響膿液的排除，引流不暢容易貯膿感染而難以自愈。（3）直腸內有一定的氣體和壓力，可經常不斷地從內口進入瘺道，由外口排出。（4）膿腫潰后，膿液排出，膿腔縮小，腔壁形成結締組織增生的堅硬管道壁。（5）瘺道彎曲，或有腔竇、分支，引流不暢，貯膿而反復感染，也可導致肛瘺形成。

　　分類

　　肛門直腸膿腫

　　肛門直腸膿腫是肛門直腸周圍間隙急、慢性化膿性的疾病，常表現為局部紅、腫、熱、痛，同時伴有不同程度的全身性反應。因患者年齡、體質不同及膿腫部位深淺、大小不一，臨床癥狀可有差異。

　　（1）按所發生間隙分類，有骨盆直腸間膿腫、直腸黏膜下膿腫、直腸后間隙膿腫、坐骨直腸間隙膿腫、肛門后深（淺）間隙膿腫、肛門周圍皮下膿腫等。

　　（2）按發生部位以肛提肌為界，分為高位膿腫、低位膿腫。

　　（3）按病程長短分類，分為急性膿腫、亞急性膿腫、慢性膿腫。

　　（4）按病理分類，分為特異性膿腫、非特異性膿腫。

　　肛瘺

　　肛瘺是肛門直腸周圍膿腫的繼發病，內口多在感染的肛竇處，外口多在肛門周圍，內口與外口借瘺道相通，常有分泌物外口溢出，難以自愈。

　　陳民藩認為手術療法是目前根治肛瘺的唯一有效方法，肛瘺的分類對術式的選擇有重要的指導意義。國內外對肛瘺的分類是多種多樣的，如按內、外口分類；按瘺道與括約肌關系分類；按瘺道形狀分類；按瘺道深淺、分支分類；按病理、病因分類等等。

　　根據瘺道是否穿越肛門外括約肌深部，把瘺道分為幾種類型，這是國內最常見的分類法。（1）低位單純性肛瘺：只有一條瘺道，并位于肛門外括約肌深部（直腸環）以下。（2）低位復雜性肛瘺：瘺道在肛管直腸環以下，外瘺口和瘺道有兩個以上者。（3）高位單純性肛瘺：只有一條瘺道，瘺道穿越肛管直腸環。（4）高位復雜性肛瘺：管道有兩條以上，位于肛管直腸環以上，且有兩個以上的外口或內口。

　　按瘺道與括約肌關系的肛瘺分類：皮下瘺、黏膜下瘺、括約肌間瘺、經括約肌瘺。

　　按瘺道形狀分類：分為垂直瘺、彎曲瘺、馬蹄形肛瘺。垂直瘺是外口相對成放射狀直線。彎曲瘺是外口與內口不相對。

　　按病理、病因分類：分為非特異性肛瘺、特異性肛瘺。

【病因病機】

　　肛門直腸周圍膿腫是過食肥甘、辛辣、醇酒、濕熱下注，形成肛竇炎、肛腺炎，炎癥向周圍擴散，毒阻經絡，氣血凝滯，發為肛癰。并有因肺、脾、腎虧損，濕熱乘虛下注而成。肛癰潰后，余毒不結，血行不暢，瘡口不合，日久成瘺。亦有虛勞咳嗽，邪乘下位，肉腐成膿，潰后成瘺，瘺管不收口，邪氣留連耗傷氣血。

【臨床表現】

　　肛門直腸周圍膿腫主要表現為局部的紅、腫、熱、痛，同時有不同程度的全身性癥狀。由于膿腫的位置不同，臨床癥狀也有差異。

　　肛瘺是肛門直腸周圍膿腫的繼發病，早期有膿腫的體征和全身癥狀，隨著瘺道形成炎癥消退，局部癥狀逐漸減輕。臨床上常常表現為肛旁流膿、疼痛、瘙癢或伴有全身癥狀。

　　診斷與鑒別診斷

　　低位淺表膿腫由于局部癥狀顯著，診斷較為容易。高位膿腫常以全身癥狀為主，初始局部癥狀可不明顯，故及早確診有一定的困難。肛瘺一般根據病史，癥狀就可診斷。困難在于弄清瘺道類型、走向，以便于正確選擇治療方案。因此，要結合專科檢查法來進一步明確診斷。

　　檢查方法

　　（1）肛門指診結合探針檢查法；（2）亞甲蘭注入檢查；（3）MRI或CT造影檢查；（4）直腸腔內超聲檢查；（5）肛管壓力測定。

　　鑒別診斷

　　應與直腸陰道瘺、尾骶部囊腫、骶尾部畸胎瘤、子宮內膜異位癥相鑒別。

　　肛瘺與直腸（肛管）癌

　　關于肛瘺癌變的要點，日本學者提出3點：（1）肛瘺10年以上不愈，經常流膿。（2）部分組織硬化疼痛。（3）有粘蛋白樣分泌物流出。

【治法要點】

　　內治法

　　根據臨床證型特點，辨證論治。肛門直腸膿腫：火毒蘊結，治宜清熱解毒，方用仙方活命飲；熱毒熾盛，治宜清熱解毒透膿，方用透膿散；陰虛毒戀，治宜養陰清熱解毒，方用青蒿鱉甲湯合三妙丸。肛瘺：濕熱下注，治宜清熱利濕，方用二妙丸加減；正虛邪戀，治宜托里透毒，方用托里消毒飲；陰液虧虛，治宜養陰清熱，方用青蒿鱉甲湯。

　　外治法

　　肛門直腸膿腫外治初起實證用金黃膏；虛證用陽和膏、沖和膏。肛瘺外治以手術為主。

　　掛線法

　　掛線療法醫理：用掛線慢慢勒割瘺道壁及括約肌，使組織壞死割斷與組織增生修復同步進行，同時掛線的橡皮筋刺激局部組織，產生炎癥，使括約肌與周圍組織逐步黏膜固定，能減少肛門變性，保護肛門功能。掛線療法主要作用有：（1）保護肛門功能；（2）促進創口引流作用；（3）止血作用；（4）作為標志物作用。

　　手術方法

　　肛門直腸周圍膿腫術式，術式分一次性術式與分次手術術式：（1）切開術；（2）切掛術；（3）多切口、切掛術；（4）留使橋術式；（5）分次術式。

　　肛瘺術式：（1）切開術；（2）切掛術；（3）切掛留皮橋術式；（4）多掛線術；（5）切掛曠置引流術。

　　肛瘺手術成功的要點包括：（1）正確尋找和處理內口；（2）徹底清除或切除主管、支管及死腔竇道；（3）合理保護肛門直腸環功能；（4）創口引流通暢。

【診斷治療中的幾個問題】

　　肛周膿腫手術時機的選擇

　　在肛周膿腫手術時機的把握上，一般認為要等肛周局部已經成膿方可手術，但對一些位置比較深的膿腫，由于局部癥狀體征并不明顯，常被誤認為還未成膿而延誤治療。陳民藩認為符合以下三個條件中的兩個，可認為已經成膿，即（1）肛門局部有不適感超過3天；（2）中等度以上的發熱；（3）白細胞和/或中性粒細胞升高。必要時可結合MRI或CT檢查進一步明確。

　　肛瘺的根治與肛門功能的保護

　　對于肛瘺手術，陳民藩認為一個成功的肛瘺手術，除了確保根治外，保護肛門功能同樣重要。在肛門功能保護方面，他認為良好的肛門形態比保護肛門括約肌具有更加重要的價值。

　　(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)