慢性便秘是一種常見的嚴重影響人們生活質(zhì)量的消化系統(tǒng)疾病。隨著人們生活質(zhì)量的提高以及社會老齡化、現(xiàn)代生活節(jié)奏和飲食習慣的改變，慢性便秘患病率有上升趨勢。2013年中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組和中華醫(yī)學會外科學分會結(jié)直腸肛門外科學組共同制定了《中國慢性便秘診治指南》，為規(guī)范慢性便秘的治療起到了重要作用。指南強調(diào)慢性便秘治療的目的是緩解癥狀，恢復(fù)正常腸道動力和排便生理功能。近年來，慢性便秘的非手術(shù)治療取得了較大進展。

《中國慢性便秘診治指南》強調(diào)，合理的膳食、多飲水、運動、建立良好的排便習慣是慢性便秘的基礎(chǔ)治療措施。美國結(jié)腸和直腸外科醫(yī)師學會（ASCRS）在2016年《臨床實踐指南：便秘的評估和管理》中也提出：便秘最初的治療是飲食調(diào)整，包括水和膳食纖維的補充。我國的便秘診治指南提出要從以下三個方面進行調(diào)節(jié)。

1.膳食

增加纖維素和水分的攝入，推薦每日攝入膳食纖維25～35g、每日至少飲水1～2L。

2.適度運動

尤其對久病臥床、運動少的老年患者更有益。

3.建立良好的排便習慣

結(jié)腸活動在晨醒和餐后時最為活躍，建議患者在晨起或餐后2h內(nèi)嘗試排便，排便時集中注意力，減少外界因素的干擾，只有建立良好的排便習慣，才能真正完全解決便秘問題。

藥物治療是慢性便秘治療的首選治療方法。

1.通便藥

在臨床上最為多用，通便藥包括：容積性瀉藥（常用藥物有歐車前、聚卡波非鈣、麥麩等）、滲透性瀉藥[包括聚乙二醇、不被吸收的糖類（如乳果糖）和鹽類瀉藥（如硫酸鎂）]、刺激性瀉藥 （包括比沙可啶、酚酞、蒽醌類藥物和蓖麻油等）。選用通便藥時應(yīng)考慮循證醫(yī)學證據(jù)、安全性、藥物依賴性以及價效比。世界胃腸組織（WGO）2010年便秘指南將聚乙二醇的循證學證據(jù)等級列為I級，推薦水平為A級。要格外注意，避免長期使用刺激性瀉藥。ASCRS雖然建議比沙可啶可作為慢性便秘的二線治療選擇，但同時強調(diào)應(yīng)短期使用。

2.促動力劑

促動力藥作用于腸神經(jīng)末梢，釋放運動性神經(jīng)遞質(zhì)、拮抗抑制性神經(jīng)遞質(zhì)或直接作用于平滑肌，增加腸道動力，對慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）有較好的效果。包括普蘆卡必利、莫沙必利、西沙必利、替加色羅等。西沙必利、替加色羅由于嚴重的副作用已退市。普蘆卡必利是高選擇性、高親和力的5-HT4受體激動劑，能興奮腸肌間神經(jīng)元的5-HT4受體釋放乙酰膽堿，顯著促進結(jié)腸傳輸，誘導(dǎo)高幅推進性收縮，改善腸道動力和傳輸，因而對STC有較好的效果。WGO便秘指南將之列為I級證據(jù)、A級推薦。用于治療成年女性患者中通過輕瀉劑難以充分緩解的慢性便秘癥狀。2015年歐洲藥品管理局批準用于男性便秘患者。目前新型的5-HT4受體激動劑Velusetrag（又名TD-5108）和Naronapride（又名ATI-7505）均進入臨床驗證中，初步顯示了較好的治療慢性便秘的效果。

3.促分泌藥

對飲食調(diào)整和滲透性瀉劑效果欠佳的患者可以應(yīng)用促分泌藥物。

（1）魯比前列酮

是腸道上皮2型氯離子通道（CIC-2）的特異性激活劑，能夠增加腸液的分泌和腸道的運動性，從而減輕慢性特發(fā)性便秘的癥狀，且對電解質(zhì)無明顯影響。WGO將魯比前列酮列為I級證據(jù)、A級推薦。適應(yīng)證為：成人慢性特發(fā)性便秘；便秘型腸易激綜合征（irritable bowel syndrome， IBS）（只用于18歲以上女性患者）。常見不良反應(yīng)：胃腸道癥狀，其中如惡心等。

（2）利那洛肽

利那洛肽是鳥苷酸環(huán)化酶C（GC-C）激動劑，可致細胞內(nèi)和細胞外環(huán)鳥苷酸濃度升高，腸腔液體增加以及小腸蠕動增加。2012年FDA批準用于臨床，2017年《優(yōu)化應(yīng)用利那洛肽治療便秘型腸易激綜合征專家共識報告》強調(diào)，利那洛肽適用于中到重度的便秘型IBS患者，建議持續(xù)用藥，而不是間斷給藥。該藥目前尚未在中國上市，2015年7月阿斯利康制藥有限公司開始在國內(nèi)進行利那洛肽III期臨床試驗。常見不良反應(yīng)（發(fā)生率至少2%）：腹瀉、腹痛、脹氣和腹脹。

（3）Plecanatide

Plecanatide是一種GC-C受體激動劑，結(jié)構(gòu)與人尿鳥苷蛋白（Uroguanylin）相似，可靶向作用于近端小腸GC-C受體，從而刺激液體分泌和改善大便黏稠度。隨機的III期臨床研究結(jié)果顯示，該新藥能夠顯著改善便秘癥狀，而且副作用較少。

4.膽汁酸轉(zhuǎn)運體的抑制劑

Elobixibat（A3309）是一種高選擇性回腸膽汁酸轉(zhuǎn)運體的抑制劑，可調(diào)節(jié)膽汁酸鹽的腸肝循環(huán)，促進膽汁酸鹽的合成并將其排入腸腔，從而增加結(jié)腸的分泌與運動，并能夠促進結(jié)腸的傳輸，改善便秘癥狀。目前II期臨床實驗。該藥的不良反應(yīng)較少，多為腹痛和腹瀉。但其療效和安全性尚需大規(guī)模研究進一步證實。

5.外周μ阿片受體拮抗劑

便秘是阿片類鎮(zhèn)痛藥如嗎啡的一種常見副作用，阿片類鎮(zhèn)痛藥能夠激活腸道阿片μ受體，抑制腸蠕動及腸液分泌。外周μ阿片受體拮抗劑對其導(dǎo)致的便秘有治療效果。包括溴甲基納曲酮、愛維莫潘、Naloxegol等。此類藥物并不影響阿片類藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛作用。不良反應(yīng)輕微，常見胃腸脹氣、腹痛等。

6.益生菌

益生菌在慢性便秘中的治療效果，尚存在較大爭議?！吨袊员忝卦\治指南》僅提及“有文獻報道益生菌能改善慢性便秘的癥狀”。2013年歐洲初級保健胃腸病學會（ESPGCG）發(fā)布的《益生菌治療下消化道疾病指南》提到：在部分IBS患者中，特定的益生菌（B.animalis subsp.lactis DN-173 010）可能有助于減輕便秘癥狀（同意：60%；證據(jù)級別：低。2015年《第四屆耶魯與哈佛益生菌工作組會議的共識建議》中對益生菌在以下疾病中的應(yīng)用進行了回顧，包括：壞死性小腸結(jié)腸炎、兒童腹瀉、炎癥性腸病、IBS與艱難梭菌腹瀉。此外，共識還首次提出了肝病中益生菌使用的相關(guān)建議，但未提及在慢性便秘治療中的應(yīng)用。

7.其他藥物治療

對合并明顯心理障礙的患者可給予抗抑郁焦慮藥物治療；中藥（包括中成藥制劑和湯劑）能有效緩解慢性便秘的癥狀，但其療效的評估尚需更多循證醫(yī)學證據(jù)。

1.生物反饋治療

用置于肛門內(nèi)的肌電或壓力感受器進行檢測，提供盆底肌肉的反饋信息，據(jù)此訓(xùn)練排便時盆底肌矛盾性收縮，并使其得到糾正，部分能同時改善直腸感覺功能、直腸推進蠕動與肛門松弛的協(xié)調(diào)性，建立正確的排便行為。生物反饋治療能持續(xù)改善患者的便秘癥狀、心理狀況和生活質(zhì)量，是盆底肌功能障礙所致便秘的一線治療方法。

2.骶神經(jīng)電刺激術(shù)（sacral nerve stimulation，SNS）

骶神經(jīng)電刺激術(shù)又稱骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)，是神經(jīng)電刺激術(shù)的一種，是指通過外科手段安裝骶神經(jīng)電刺激器，釆用低強度電流持續(xù)刺激調(diào)節(jié)骶神經(jīng)叢，作用于包括外括約肌和盆底肌的體神經(jīng)纖維、內(nèi)括約肌和結(jié)腸的植物神經(jīng)纖維以及調(diào)節(jié)控制直腸和肛門的傳入感覺纖維。第四軍醫(yī)大學鄭建勇等的研究顯示SNM是治療頑固性便秘的一種微創(chuàng)而安全有效的新方法，其療效確切，對患者的不良影響較小，具有良好的應(yīng)用前景。2014年制訂的《骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)臨床應(yīng)用中國專家共識》將慢性便秘列為SNS的相對適應(yīng)證。2015年《歐洲骶骨神經(jīng)電刺激術(shù)治療大便失禁和便秘共識》則指出，盡管許多研究已證實的神經(jīng)電刺激術(shù)對治療便秘具有良好效果，但在歐洲該方法更多用于治療大便失禁。建議SNS用于便秘病史超過一年且常規(guī)治療方法效果欠佳的患者，可用于治療慢傳輸性的便秘和出口梗阻型的便秘。

3.糞菌移植（fecal microbiota transplantation）

由于資料有限，糞菌移植在慢性便秘中的應(yīng)用價值尚難以確定。2016年《歐洲糞菌移植共識報告》的適應(yīng)證中無慢性便秘，僅提到有研究顯示糞菌移植對慢性便秘有所幫助，但機制尚不明確。2016年中華預(yù)防醫(yī)學會微生態(tài)學分會指定的《中國消化道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑臨床應(yīng)用共識》也未將糞菌移植作為慢性便秘的臨床治療方法。

4.振蕩膠囊

2014年在美國消化疾病周（DDW）會議上，以色列特拉維夫紹拉斯基醫(yī)學中心的研究人員公布了一項研究成果，一種藥片大小的振蕩膠囊或可代替藥物用于慢性特發(fā)性便秘的治療，受試者每周常規(guī)排便次數(shù)增加一倍，平均每周增加2～4次，排便困難和排便不凈等便秘癥狀也有所減輕，并且沒有受試者報告出現(xiàn)副作用。但最近美國的一項研究顯示，振動膠囊和對照假膠囊相比，對STC的癥狀并無明顯改善，因此該方法還需要進一步證實其療效。

目前，真正需要外科手術(shù)治療的慢性便秘患者尚屬少數(shù)。相信在不久的將來，會有更多有效的藥物和非手術(shù)治療方法用于慢性便秘的治療。現(xiàn)階段，仍應(yīng)按照《中國慢性便秘診治指南》中提倡的分級診治措施對慢性便秘進行規(guī)范化、個體化的診斷和治療。

來源：中華消化病與影像雜志

作者：劉曉峰

文獻來源：中華消化病與影像雜志（電子版），2017，7（2）：49-52