咳嗽是人體的防御性反射，通過咳嗽引起的肺內空氣噴射，可以將呼吸道異物或分泌物排出體外，有利于疾病的康復。但如果咳嗽一直存在，由急性轉為慢性，常會對患者的工作、生活造成嚴重的不良影響。慢性咳嗽是基層醫生經常遇到的病癥，應如何開展慢性咳嗽的診治呢？
首先我們要明確什么是慢性咳嗽。它的初步診斷包含3個條件：① 通過病史詢問和體格檢查確定咳嗽為主要癥狀（重點詢問是否正在服用ACEI類藥物）；即慢性咳嗽患者是以咳嗽為唯一或主要癥狀，咳嗽癥狀持續8周以上且胸片未見明顯異常者。2018年我國咳嗽指南指出：慢性咳嗽的最常見病因包括上氣道咳嗽綜合征（UACS）、咳嗽變應性哮喘（CVA）、嗜酸性粒細胞性支氣管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC），變應性咳嗽(AC)，這五個病因占門診慢性咳嗽病因的70%-95%。1、上氣道咳嗽綜合征（UACS/PNDS）：包含咽、喉、扁桃體、鼻部疾病引起的以慢性咳嗽為主要表現的綜合征。患者具有鼻部、咽部基礎疾病史，癥狀除咳嗽、咳痰表現以外，有鼻咽部相關的不適，如鼻塞、鼻腔分泌物增加、咽后黏液附著及鼻后滴流等感覺。推薦檢查：懷疑鼻竇炎時，首選CT檢查，必要時行鼻內鏡、變應原和免疫學檢查等。2、咳嗽變應性哮喘（CVA）：以咳嗽為唯一或主要臨床表現的特殊哮喘類型，是我國慢性咳嗽最常見病因?；颊咛卣餍员憩F為夜間刺激性干咳，雖無明顯喘息、氣促的癥狀或體征，但存在氣道高反應性。推薦檢查：支氣管激發試驗，診斷條件滿足PEF日平均變異率>10%或支氣管舒張試驗陽性，誘導痰嗜酸粒細胞增高和FeNO增高也有助于診斷。3、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）：疾病以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征，不影響肺和氣道功能。患者常表現為某些刺激因素（油煙、異味、冷空氣等）誘發的慢性刺激性咳嗽，患者無氣喘、呼吸困難等癥狀。推薦檢查：誘導痰細胞學檢查（嗜酸粒細胞比例>2.5％）。肺通氣功能正常，無氣道高反應性，PEF日平均變異率正常。4、胃食管反流性咳嗽（GERC）：是胃食管反流病的一種特殊類型，由胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致慢性咳嗽為主要表現癥狀的疾病，40%～68%的患者還可伴反酸、胸骨后燒灼感及噯氣等典型反流癥狀。推薦檢查：24 h食管pH值-多通道阻抗監測。即使監測結果正常，也不能排外該病可能。5、變應性咳嗽（AC）：患者有過敏性疾病史或過敏物質接觸史，表現為慢性咳嗽，多為刺激性干咳。痰嗜酸粒細胞正常，無氣道高反應，臨床上表現為刺激性干咳。推薦檢查：外周血常規、變應原性皮試，血清IgE檢查。通過開展一系列檢查，往往可以進一步明確病因，提供針對性治療。但對慢性咳嗽的各種病因進行全面的輔助檢查，在基層醫院和一些未引進相關檢驗設備的大醫院并不容易實現。因此，以臨床線索為導向的經驗性治療往往更有用武之地。步驟1：根據患者病史推測可能的病因進行相應治療，治療有效則初步診斷得到印證。患者如有夜間或凌晨刺激性干咳，可先按CVA進行治療，首選支氣管舒張劑和ICS（吸入性糖皮質激素）；患者如咳嗽伴有明顯反酸、噯氣、胸骨后燒灼感則優先考慮GERC，予抑酸劑或聯用胃腸促動力藥；患者咳嗽后伴流涕、鼻塞、頻繁清喉、鼻后滴流感，可按照（UACS/PNDS）治療，如考慮為變應性鼻炎引起，則推薦使用抗組胺藥聯合鼻腔吸入糖皮質激素；如判斷為細菌性鼻竇炎引起，則推薦用阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類抗生素藥物作用不少于2周，同時聯合吸入糖皮質激素療程3個月以上。臨床線索為導向的經驗性治療存在明顯的局限性，比如鼻后滴流感并非UACS獨有，很多UACS者并無鼻后滴流或反復清咽喉的動作；近一半的GERC僅僅以咳嗽為唯一癥狀，而不伴有反流、燒灼感等。針對于此，我們用后續步驟進一步補充。步驟2：將慢性咳嗽分為激素敏感性咳嗽、UACS和GERC三種。其中激素敏感性咳嗽包含CVA、EB、AC，可以統一使用吸入性糖皮質激素（ICS）進行經驗性治療。具體操作：先口服小劑量糖皮質激素（口服潑尼松10-20mg/d連續1周），癥狀緩解后改為ICS治療，同時可聯合β2受體激動劑，療程8周以上。推薦復方制劑布地奈德/福莫特羅，氟替卡松/沙美特羅等，緩解咳嗽方便有效。若短期口服糖皮質激素癥狀未緩解，則考慮為UACS和GERC，接下來就對應這兩種可能，選擇其一進行治療，如治療后癥狀好轉則可明確診斷。美敏偽麻溶液和復方甲氧那明可用于UACS、AC的經驗性治療。通過依次進行的覆蓋治療，雖然可能治療有效，但不知道確切病因，它作為補充辦法，可以簡化治療流程、提高治療的成功率。按五個病因治療的難易程度進行分類，優先治療常見、簡單且起效快的病因，后處理少見、療程長、起效慢的病因。這種方法適用于疾病特征不典型，或可能同時存在多種病因的情況。具體操作，先針對CVA、UACS、AC予復方甲氧那明治療1周，有效則繼續治療；如無效則針對CVA（支氣管舒張劑無效者）和EB，予口服小劑量激素治療1周，有效者改用ICS，或聯合β2受體激動劑維持治療，無效者則切換針對GERC的抗反流治療。此方法同樣能取得較好效果。1、CVA、UACS、AC、EB的經驗性治療療程為1-2周，GERC則至少2-4周；口服糖皮質激素一般不超過1周。對治療有效者，需回歸到相應咳嗽病因的標準化治療方案上進行后續治療。2、咳嗽伴有咳膿痰、流膿鼻涕者可用抗菌藥物，但多數病因與感染無關，經驗性治療時應避免濫用抗生素。3、經驗性治療有一定的盲目性，缺乏全面的輔助檢查也可能造成一些嚴重疾病，如支氣管肺癌的漏診。對于不能用經驗性治療緩解癥狀的患者，要及時考慮轉診至上級醫療機構進行進一步診治。
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