中國糖尿病腎臟病基層管理指南（2023版）

2023/3/20 10:42:58來源：中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理

糖尿病腎臟?。―KD）是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，已經(jīng)取代腎小球腎炎成為我國新發(fā)慢性腎臟病的首位病因。我國絕大多數(shù)DKD患者處于早期無癥狀階段，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)該承擔(dān)著這部分患者的早期篩查和診治工作，重要程度不言而喻。

本文依據(jù)中華全科醫(yī)師雜志近期發(fā)布的《中國糖尿病腎臟病基層管理指南（2023版）》，整理出基層全科醫(yī)生對DKD的早期篩查、診療方案，以供學(xué)習(xí)。其中涉及的管理對象主要是DKD相對早期階段（慢性腎臟病G1-G3期）。

糖尿病腎病

DKD是糖尿病患者常見的微循環(huán)障礙之一，病變可累及全腎，具體表現(xiàn)為尿白蛋白水平升高或eGFR降低持續(xù)>3個月，并除外其他病因。

對在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診的糖尿病患者早篩查UACR、eGFR，對DKD的早期發(fā)現(xiàn)、診斷及預(yù)后至關(guān)重要。建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)立UACR檢測并在檢測血清肌酐時報告基于血清肌酐的腎小球濾過率。

重點建議：

? 所有2型糖尿病患者以及病程≥5年的1型糖尿病患者至少每年進行1次腎臟病的篩查，建議采用UACR（mg/g）和eGFR為篩查指標；

? 糖尿病患者UACR>300mg/g或eGFR30-60ml·min^-1·（1.73m²）^-1應(yīng)每年監(jiān)測≥2次以指導(dǎo)治療；

? 在有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)立并正確報告UACR、eGFR檢測項目。

疾病的診斷

DKD通常是臨床診斷，其診斷路徑為首先確認糖尿病患者是否存在腎損傷，進一步根據(jù)腎損傷的臨床表現(xiàn)和檢驗檢查特點，結(jié)合患者糖尿病病程、血糖控制情況、白蛋白尿或eGFR下降程度等情況進行綜合評估，并排除其他原因?qū)е履I損傷的可能性。

全科醫(yī)生在初次發(fā)現(xiàn)糖尿病患者出現(xiàn)白蛋白尿與eGFR下降時，應(yīng)推薦患者轉(zhuǎn)診至腎臟病專科以明確診斷。對于臨床診斷不清的患者需考慮行腎活檢，病理學(xué)檢查是確診DKD的“金標準”。

糖尿病患者合并腎損傷出現(xiàn)以下情況時，需要考慮非糖尿病所致腎臟損傷（如下圖）并應(yīng)轉(zhuǎn)診至腎臟病?？啤?/span>

患者教育與生活方式干預(yù)

生活方式干預(yù)是DKD患者管理的重要措施，飲食的推薦需要充分個體化，需要考慮年齡、體重、活動量、合并癥等，因此在DKD明確診斷后需咨詢營養(yǎng)師或腎臟病專科醫(yī)生。

隨著患者群體的年輕化以及互聯(lián)網(wǎng)信息化的發(fā)展，全科醫(yī)生不僅可以通過面對面進行患者教育，同時可以借助各種專業(yè)教育視頻、風(fēng)險評估工具、患者自我管理軟件等途徑進行更為廣泛的知識傳播。

重點建議：

? DKD G1-G3期患者蛋白攝入量為0.6-0.8g·kg^-1·d^-1；

? DKD患者的鈉攝入量應(yīng)<2g/天，約相當于5.0g氯化鈉的含量；

? 每周累計≥150分鐘的中等強度體育鍛煉或達到與自身心血管和身體耐受力相適應(yīng)的水平。

DKD患者的藥物治療

DKD的藥物治療目標主要是延緩腎臟病的進展和降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生，目前有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物干預(yù)模式包括：

? 嚴格的血壓控制（<130/80mmHg）；

? 足量的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（RAASi），如ACEI或ARB類藥物；

? 鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）；

? 長效胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）；

? 高選擇性非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（ns-MRA）；

這些藥物均有較為明確的證據(jù)顯示可以顯著降低蛋白尿和延緩腎功能下降的進展，同時可以顯著減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。

降壓藥物治療建議：

對于DKD伴有蛋白尿患者，強化降壓至<130/80mmHg。

建議：

? 強烈推薦糖尿病伴高血壓或出現(xiàn)蛋白尿患者首選ACEI或ARB類藥物治療，緩慢增加至最大可耐受劑量，以降低蛋白尿水平和延緩腎功能下降的進展，并減少心血管并發(fā)癥；

? 不建議ACEI、ARB或腎素抑制劑阿利吉侖之間進行任何聯(lián)合治療；

? 2型糖尿病患者eGFR≥25ml·min^-1·（1.73m²）^-1、血鉀水平正常、UACR≥30mg/g、ACEI/ARB已達最大耐受劑量時，推薦應(yīng)用對腎臟和心血管有益的ns-MRA（如非奈利酮）治療。

降糖藥物治療建議：

推薦DKD患者eGFR≥30ml·min^-1·（1.73m²）^-1并且伴有白蛋白尿時使用SGLT2i降低蛋白尿、延緩腎功能下降的進展，并減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生；

DKD患者使用二甲雙胍聯(lián)合SGLT2i血糖仍未達標或不能耐受上述藥物時，推薦使用具有延緩DKD進展證據(jù)的GLP-1RA，可以一定程度地減少腎臟事件。

血脂與肥胖的管理

DKD患者每年至少應(yīng)檢查1次血脂。可根據(jù)ASCVD的風(fēng)險等級，推薦LDL-C的降脂目標以及他汀類藥物強度的選擇藥物。若膽固醇仍不能達標，則聯(lián)合其他降脂藥物（如依折麥布）。LDL-C達標后，甘油三酯水平仍高，可在他汀類藥物基礎(chǔ)上選用貝特類藥物。

如果空腹甘油三酯≥5.7mmol/L，為預(yù)防急性胰腺炎，首先使用降低甘油三酯的藥物。接受降脂治療4-12周后檢查患者的依從性和生活方式、血脂改變的情況，通過復(fù)查血脂了解患者對降脂藥的反應(yīng)，及早發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)，根據(jù)需要每3-12個月重復(fù)1次。

體重管理是DKD治療的重要環(huán)節(jié)，超重和肥胖糖尿病患者的短期減重目標為3-6個月減輕體重的5%-10%，對于已經(jīng)實現(xiàn)短期目標的患者，應(yīng)進一步制定長期（例如1年）綜合減重計劃。體重管理主要通過改善生活方式干預(yù)、使用具有減重作用的降糖藥、代謝手術(shù)等綜合手段實現(xiàn)。