一、高血壓診療的一般原則

高血壓治療的第一步是根據(jù)患者合并危險因素、靶器官損害程度及合并癥種類對其進(jìn)行危險分層，判斷患者風(fēng)險等級，以確定藥物治療起始時間及治療方案。

其次，還需要認(rèn)真評估高血壓患者，內(nèi)容主要包括：以往血壓水平、高血壓起始時間、合并心血管危險因素、靶器官損害的種類、數(shù)量和程度，患者是否伴有心血管病合并癥，患者的年齡、胖瘦、職業(yè)、睡眠狀況及用藥情況，以及患者發(fā)生高血壓的體位，是否伴有其他疾病，導(dǎo)致高血壓的原因等。這些都是醫(yī)生需要關(guān)注的問題，因為患者的個體化治療是長期、甚至是終生的過程。所以高血壓的治療要求變得更為嚴(yán)格。

除上述之外，醫(yī)生還應(yīng)在高血壓治療過程中對特殊類型的高血壓患者加以關(guān)注，如單純收縮期高血壓、白大衣性高血壓、隱匿性高血壓、假性高血壓與體位性低血壓。另外，醫(yī)生在治療特殊高血壓人群時，也需要進(jìn)行個體化管理。例如我們需要對老年高血壓患者起始用藥的種類、劑量、時間進(jìn)行特殊考慮，妊娠期女性高血壓患者禁用ACEI與ARB，兒童和青少年患者應(yīng)首先調(diào)整生活方式，反應(yīng)不足者再進(jìn)行藥物治療，有效劑量較低，無合并癥者無需限制運動。

二、繼發(fā)性高血壓的病因分類及診療

高血壓是許多疾病病理生理過程的共同表現(xiàn)，不同的個體、家系和人群血壓升高的機(jī)制可能不同，同一個高血壓個體可能同時并存多個不同的升壓機(jī)制。因此醫(yī)生應(yīng)考慮患者是否存在繼發(fā)性高血壓情況。此類高血壓在普通高血壓患者與難治性高血壓患者中都占有一定比例，已經(jīng)成為臨床醫(yī)生治療過程中不可忽視的問題。發(fā)生的主要原因包括腎臟疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管疾病、睡眠呼吸疾病、內(nèi)分泌疾病、精神心理疾病、自身免疫性疾病及藥源性高血壓。因此，繼發(fā)性高血主要有如下三種病癥：

病癥1：睡眠呼吸暫停綜合癥

歐洲指南對睡眠呼吸暫停綜合癥進(jìn)行了簡單的概述，此類患者主要癥狀包括打鼾、乏力、白天嗜睡、清晨頭痛、注意力不集中、上氣道狹窄、合并快速型或慢速型心律失常、肺動脈高壓、肥胖及下肢水腫。睡眠呼吸暫停綜合癥的診斷主要依據(jù)多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測，睡眠呼吸監(jiān)測指數(shù)按夜間呼吸暫停次數(shù)分為輕、中、重三個等級。每小時發(fā)生5次以上呼吸暫停即可診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，5~15次/小時為輕度，15~30次/小時為中度，＞30次/小時為重度。

病癥2：原發(fā)性醛固酮增高癥

原發(fā)性醛固酮增多癥占高血壓病因的10%~15%。病因篩查方法為測定腎素及醛固酮水平，腎素水平低而醛固酮水平高的患者應(yīng)進(jìn)一步確證實驗，以確定患者治療方案。指南強(qiáng)調(diào)，嚴(yán)重高血壓（24小時動態(tài)血壓監(jiān)測）、夜間勺形不完全、合并左心室肥厚與心肌纖維化、乏力、醛固酮高而腎素較低、低血鉀、尿排泄醛固酮高、尿鉀高的患者病因多為原發(fā)性醛固酮增高癥。且指南強(qiáng)調(diào)針對該類患者首先應(yīng)做醛固酮初篩，如測定醛固酮及腎素活性，然后進(jìn)行負(fù)荷試驗，如鹽水負(fù)荷試驗、口服鈉鹽負(fù)荷試驗，最后對患者分型并測，以決定治療方案。

總體而言，原因不明的低血鉀（無論是利尿劑誘發(fā)還是自發(fā)）、頑固性高血壓（2~3級）、早發(fā)高血壓及卒中（小于50歲）、靶器官損害與高血壓水平不成正比、代謝綜合征及合并睡眠呼吸暫停綜合癥都有原發(fā)性醛固酮增高癥的可能。

病癥3：腎性及腎血管性高血壓

原發(fā)性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、先天性腎發(fā)育不全、多囊腎、腎盂腎炎、腎積水、腎結(jié)核及腎腫瘤等都是引起腎性高血壓的原因。指南顯示，吸煙、糖尿病、廣泛動脈粥樣硬化、ACEI或ARB使用后腎功能受損、肺水腫及突發(fā)嚴(yán)重高血壓、頑固性高血壓（24小時動態(tài)血壓監(jiān)測）、合并冠心病及左心室肥厚、腹部血管雜音、合并外周血管疾病的患者可能患有腎血管性高血壓。指南推薦應(yīng)用24小時動態(tài)血壓監(jiān)測方法排查繼發(fā)性高血壓。

三、總結(jié)

高血壓患者因年齡、病因、病程、血壓水平、治療狀況、靶器官損害的情況、合并癥、并發(fā)癥等方面而千差萬別。高血壓治療的最大目標(biāo)是減少心血管病的發(fā)生率和死亡率，要達(dá)到這個目標(biāo)必須要提供包括干預(yù)并存的其他心血管病危險因素在內(nèi)的、綜合的、個體化的高血壓治療方案。

在針對高血壓患者治療的臨床實踐中，繼發(fā)性高血壓是不可忽視的問題。針對高血壓病因的治療和管理可能是提高血壓控制率的新途徑，融入了病因治療的個體化治療方案可能是高血壓治療的更高領(lǐng)地。高血壓治療是長期甚至是終生的，更為嚴(yán)格的要求醫(yī)生為患者提出最佳的、長期的、個體化的治療方案，為高血壓的個體化治療提供了更加廣闊的空間。