甘露醇應用5大誤區，你中招了嗎？

2016/12/30 10:44:27來源：河北醫藥作者：呂彥鋒, 劉建峰, 史麗茹

20%甘露醇注射液作為中國藥典收錄國家基本藥物，作為治療腦水腫、降低顱內壓、預防和治療急性腎功能衰竭及青光眼、大面積燒燙傷等引起的水腫、腹水等常用藥、首選用藥，在臨床廣泛應用，特別是在神經學科疾病治療中尤其重要。本文回顧性總結了甘露醇在神經學科疾病中的使用情況，提出臨床應用中的一些誤區及臨床應用體會。

甘露醇的應用誤區

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1、考慮顱內病變首選甘露醇

就目前情況看，只要懷疑腦出血或腦梗死時，大部分現場急救的醫務人員都會立即應用20%甘露醇。實際上，甘露醇的說明書上很清楚地注明：顱內活動性出血者禁用（開顱手術除外）。除非有腦疝跡象，否則在最初幾個小時內不用或慎用甘露醇。甘露醇使血腫以外的組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度增大，從而促使血腫擴張或加重活動性出血。有研究表明，自發性腦出血后8小時內開始使用甘露醇的患者，其血腫增大的發生率（85.7%）顯著高于8小時以后使用甘露醇的患者（17.2%）。Hallenbeck等臨床研究及動物試驗證明，甘露醇治療急性腦梗塞確有療效，但療效的好壞程度與局部腦血流量及減輕腦水腫的程度無關。

2、不了解顱內壓，甘露醇用量過大

甘露醇應用最好在顱內壓監測下，調整用藥。臨床上多將顱內壓大于2.7kpa，作為需要進行顱內降壓治療的界值。提出控制顱內高壓閾值的目的是使在防治腦疝形成的同時，也應防止醫源性過度降顱壓而引起不良后果。

3、甘露醇用時過長

甘露醇用量過大、用時過長，可使腎小管變性及堵塞，以致出現少尿或氮質血癥；實驗證明靜脈注射甘露醇96小時內即可見到腎臟損害，大量快速靜脈點滴時，可造成滲透性腎病（又稱甘露醇腎病）；甘露醇還可進入血腦屏障破壞區，加重局部腦水腫；大劑量、長時間使用或血漿滲透壓超過320mmol/L時，可引起電解質紊亂、腎功能衰竭、酸中毒等。

4、甘露醇靜脈點滴越快越好

甘露醇的輸入速度以10ml/min～15ml/min為宜，根據個體情況，適量調整。甘露醇輸入速度過快，短時間內血容量劇增，引起一過性血壓升高，以致頭痛、視力模糊，同時腎血管收縮，腎小球濾過率下降而致急性腎功能損害。

5、甘露醇不升高血糖

甘露醇是一種結晶糖醇，甜度相當于蔗糖的57%～72%，易溶于水，水溶液呈堿性，在空氣中不氧化，在人體內代謝與體內胰島素無關，不是口腔微生物作用的適合底物而不致齲齒。甘露醇作為脫水藥和滲透性利尿劑，臨床應用不會導致血糖增高，且可作為糖尿病患者、肥胖者以及防齲齒的甜味劑。

（二）臨床應用體會

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1、甘露醇的用量

20%甘露醇脫水作用快、強，作用時間較長。注藥后10min～20min內顱內壓開始下降，0.5h降到最低水平，可使顱內壓降低50%～90%。約1h后顱內壓開始回升，約4h～8h回升到用藥前水平。一般用量：1～2g·kg-1·d-1，0.25～0.5g/次，每日3～4次。輸入速度以10～15ml/min為宜。

2、甘露醇應用注意事項

靜脈點滴過快，短時間內血容量劇增，循環負荷過重而致心衰或肺水腫，引起一過性血壓升高，腎血管收縮，腎小球濾過率下降而致急性腎功能損害，特別是兒童與老年人。甘露醇中加入氨茶堿、維生素C可提高療效，減少用量。每克甘露醇約排尿10ml，進行性腎衰、肺水腫、顱內活動性出血（開顱手術除外）者慎用，老年及心衰者聯合速尿，應用中注意水電解質平衡。

3、甘露醇靜脈滴注要求

靜脈滴注時，護士必須及時巡視，嚴密觀察滴注速度和病情變化，對危重患者或需加壓滴注者，必須自始至終守護床前，有異常情況及時報告醫生處理。甘露醇必須在無結晶情況下應用，若有結晶，應先加溫溶解后方可使用，若靜滴時出現結晶，應及時更換，以防影響治療。由于甘露醇滴速較快，易刺激局部產生疼痛，嚴重者引起靜脈炎，導致靜脈變硬、閉塞等，因此，要經常更換注射靜脈部位或使用靜脈留置針。

4、甘露醇臨床應用指導

最好在顱內壓監測下調整用藥。

顱內壓（ICP）正常成人為0.7～2.0kpa（5～15mmHg），

兒童為0.4～1.0kpa（3.0～7.5mmHg）。

臨床上多將顱內壓大于2.7kpa作為需要進行顱內降壓治療的界值。

5、臨床顱內壓簡易判斷方法

⑴急性顱內高壓，可出現頭痛、惡心、噴射樣嘔吐、意識障礙，但無視乳頭水腫，視乳頭水腫一般在急性顱內高壓3d～4d出現，7d達高峰；Cushing綜合征：呼吸、脈搏減慢，血壓升高，是中度和重度顱內高壓的表現。

⑵甘露醇應用后10～15min，典型顱內高壓癥狀明顯減輕或消失，說明顱內高壓需治療干預。

⑶下一次應用甘露醇前出現典型顱內高壓，用藥后達到上次用藥效果時，說明用藥間隔時間合理。

⑷病人頭痛等癥狀用藥前后變化不明顯，應用考慮其他原因所致。

⑸血管性頭痛，靜脈點滴甘露醇后頭痛亦能有所緩解，是因甘露醇的擴容作用，短時間內腦血流增加，但頭痛緩解持續時間較短。

⑹靜脈點滴甘露醇后，病人頭痛癥狀加重或病情惡化，隨補液、頭低位等處理癥狀緩解，提示顱內低壓。