開篇語

基層衛生綜合改革是深化醫改的重要組成部分，只有整體、協調推進，才能起到“1+1＞2”的效果。結合當前基層醫改的進展和難題，從本期開始，編輯部將陸續邀請專家分享調研結果，把脈基層衛生發展。

國家衛生計生委衛生發展研究中心

 副研究員 張麗芳

國務院辦公廳印發的《關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》（國辦發〔2010〕62號）， 強調政府投入責任，從全局上發揮了重要的導向作用。但是“核定任務、核定收支、績效考核補助”的預算管理辦法在具體核定經常性收支差額補助時，支出的核定通常以編內實有人數為基數，收入的核定又以上年收入為基數（上年收入+增長比例），也就是說上年收入越多或服務量越多，經常性收支差額就越小，因而對于服務需求足、服務效率高、服務能力強的基層醫療衛生機構卻呈負向激勵。

上海市、浙江省和安徽省在健全基層醫療衛生機構補償機制方面探索了有益的經驗。

上海：建立基于標準的政府補償機制

在財政綜合預算管理與社區衛生服務中心全面預算管理的基礎上，上海市逐步建立與基本項目、標化工作量、服務質量、服務效率相匹配的財政補償方式，即根據社區衛生服務中心基本項目與標化工作量，計算年度標化工作量，結合質量結果系數，合理核定各社區衛生服務中心年度工作負荷，以此核定財政對社區衛生服務中心的運行補償。

上海市編制了涵蓋基本診療、護理、公共衛生等6大類141項社區衛生服務基本項目目錄，是社區衛生服務中心必須向全體居民提供的基本服務內容，也是政府財政保障有效供給的范圍。某社區衛生服務中心完成核定基本服務項目的補償參照以下公式：∑（標化工作量×單位標化工作量補償標準）×質量結果系數。

其中，每一個項目的標化工作量由各區根據市級標化工作量指導標準，結合轄區內實際服務項目制定，并合理核定年度工作總量。單位標化工作量補償標準由各區縣參照轄區內財政投入政策、投入總量、社區衛生服務實際成本、標化工作總量予以計算確定，2016年全市平均每一標化工作量對應財政補償單價為13元。質量結果系數是效率內涵、運行質量、社會成本、家庭醫生服務、公共衛生服務等指標的評價，通過質量結果系數進行負性控制，質量結果系數完全達標值為1，根據實際結果予以相應扣減。

點評：將社區衛生服務中心服務項目標準化，借助信息化手段規范并加強績效考核，實現政府補償金額與社區衛生服務中心服務量掛鉤，從機制上鼓勵社區衛生服務中心提高服務能力、提升服務效率。

浙江：探索專項補助與付費購買結合

浙江省在海鹽縣、嵊州市、義烏市、江山市開展試點，探索建立“財政專項保基本，服務運行按績效購買”的補償新機制。

在合理界定基層醫療衛生機構功能和任務的基礎上，對符合政府規定的建設發展等非經常性支出，由同級政府納入財政預算，通過專項補助方式足額安排。財政專項補助主要包括：按規定核定的基本建設（含修繕）、設備購置（含信息化建設）、人員培養和培訓經費、人員經費（含基本工資、當地同類事業單位社會保障單位繳費財政補助部分、住房公積金）等。日常運行等經常性支出主要通過提供基本醫療衛生服務，由政府或醫保（個人）按標準付費購買。

對政府下達的重大公共衛生服務項目、突發公共衛生事件處置和對口支援任務等指令性工作，由財政按定項定額購買的辦法給予補償。對基本醫療保險目錄范圍內的醫療服務項目，主要由醫保基金和患者個人按規定的支付標準付費購買。對基本公共衛生服務和部分補償不足的基本醫療服務項目，由政府統籌整合原有的基本公共衛生服務項目經費和經常性收支差額補助資金作為改革后購買服務可用資金，采取政府付費購買方式給予補償。

點評：上述補償方式，一方面強化了政府的投入責任，該保的保全，體現公平；另一方面符合基層醫療衛生機構的市場運營特點，能買的購買，提高效率；同時，實行分類購買，并對市場失靈的偏遠地區設置改革風險資金，充分體現實事求是的精神，保障改革的平穩推進。

安徽：醫共體內新農合按人頭總額預付

2015年，安徽省政府辦基層醫療衛生機構取消“收支兩條線”管理，全面推行財政經費定向補助。鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心收入來源包括：縣（市、區）財政部門按編制數全額核撥的人員經費（包括基本工資、績效工資、離退休人員經費、社會保障經費、住房公積金）；醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵；政府購買服務的基本公共衛生專項經費，實行項目管理，經考核后撥付，嚴禁將公共衛生服務經費沖抵人員工資。基層醫療衛生機構基本建設和設備購置更新、周轉房建設資金以及突發公共衛生事件處置經費等，由縣級政府負責。

2016年，安徽省推行縣域醫療服務共同體，實行醫共體內新農合按人頭總額預付制度。新農合按照當年籌資標準的10%補足當年應存的風險金，剩余資金按95%預算給醫共體包干，超支不補，結余留用，承擔轄區新農合居民當年門診和住院費用、家庭醫生簽約服務費用等按規定的報銷支出，參合患者在縣外住院的費用報銷、大病保險的報銷也從醫共體預算中支付。醫共體之間和之外的縣內其他定點醫療機構收治的醫保患者，由醫共體牽頭單位以購買服務的方式與其結算，不限制患者在縣域內就醫自由。

點評：實行財政經費定向補助，在財政保基本的基礎上，將補償機制與人事分配制度等改革有機結合起來，有利于調動基層醫療衛生機構和醫務人員的積極性。醫共體內實行新農合基金按人頭總額預算管理，構建醫共體的責任共擔、利益共享機制，促進基層首診、雙向轉診、分級診療就醫新格局的形成。